腦卒中患者非計劃性拔除胃管的臨床分析與應對措施

施 宇，劉文平，李秋儒（吉林大學第二醫院神經內科，吉林 長春 130041）

腦卒中是老年人常見病，對老年人的健康危害極大，隨著老齡化的加速和高血壓病患者的增多，其發病率和病死率會有上升的趨勢?；颊哂捎诩膊≡蛐杞柚腹苓M行鼻飼來提供營養支持，因此加強管道護理尤為重要，保持胃管通暢并且固定良好是醫護人員的主要職責。非計劃性拔管（Unplanned Extubation，UE）是指導管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將導管拔除，也包括醫護人員操作不當所致拔管[1]。UE的發生不僅給患者造成不必要的生理損傷和經濟損失，而且增加了醫護人員的工作量。神經內科成立了質控小組，對發生非計劃性拔出胃管的情況進行分析，探索降低拔管率的有效措施。

1 臨床資料

2011年1月～2011年12月，我科發生非計劃性拔除胃管的患者36例，男25例，女11例。主要診斷：腦出血、腦梗死、腦炎。

2 臨床特征

2.1 非計劃性拔管發生的時間：本次研究表明，UE發生在白班的有5例（13.89%），前夜班的有6例（16.67%），后夜班的有17例（47.22%），交接班有8例（22.22%）。

2.2 非計劃性拔管發生的人群特點：在非計劃性拔管中，有10例（27.78%）為一級護理患者，有26例（72.22%）為二級護理患者；清醒患者為22例（61.11%），躁動患者11例（61.11%），昏迷患者3例（8.33%）；其中行動正常者3例（8.33%），使用助行器者5例（13.89%），臥床患者28例（77.78%）。發生拔管時值班的護士為高年資者5例（13.89%），低年資者 31例（86.11%）。

2.3 非計劃性拔管發生的原因：本次調查中，患者有約束的情況下自行拔管者為8例（22.22%），無約束拔管者為20例（55.56%），患者打噴嚏時滑脫的3例（8.33%），患者翻身時牽拉脫出1例（3.78%），患者拒絕治療1例（3.78%），拔管時陪護處于睡眠中的20例（55.56%），因喂養不當導致堵管的1例（3.78%），與護士宣教不全有關的12例（33.33%），膠布固定不牢者10例（77.78%）。

3 發生非計劃性拔出胃管的臨床特征分析

3.1 患者因素：神經內科是發生非計劃性拔除胃管的重點科室，這可能與患者意識模糊、煩躁、譫妄有關。有研究表明譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，主要是因為處于譫妄狀態的患者清醒期與譫妄期交替出現，晝輕夜重，容易被忽視[2]。Ayman等人進行了2年的回顧性對照研究顯示[3]：發生UEX的大多是躁動患者。本研究顯示除意識模糊患者易發生拔管，還有神志清醒患者也較易發生，尤其有拔管史或者精神狀態處于焦慮、煩躁、恐懼的清醒患者。根據人群分布特征建議加強重點患者管理。對意識清醒患者也應加強管理，關注患者對置管的感受和加強溝通是較好的措施[4]。

3.2 陪護因素：本組研究中有1例由于家屬喂養不當造成堵管，有1例因陪護為患者翻身時不慎牽拉胃管使其脫出。患者拔管時陪護不在場的有5例，陪護處于睡眠狀態的有20例。家屬參與腦卒中患者鼻飼是目前最佳的護理模式。因此建議加強陪護人員的宣教，結合患者的具體情況進行有針對性的指導。

3.3 醫護因素：約束是臨床中常見的保護性措施，有研究表明采取有效的肢體約束是降低UE發生率的重要方法[5-7]。另有研究認為，由于身體約束使患者身心疲憊，產生恐懼、暴躁易怒情緒，致使其行為失去理智，還可能增加重癥患者的躁動而使UE事件上升[8]。本研究中有約束拔管的有8例，無約束拔管的有20例。另外UE的發生在時間分布上也呈現一定規律，可能因為大部分患者是處于睡眠狀態， 無意識地將胃管拔除， 清醒后對自行拔管行為不知。

而且夜間值班護士只有1～2名，對患者的巡視觀察不夠及護士工作量大而疏于對患者的照護有關，由于護士經驗不足不能對重點患者及時進行風險評估，根據時間分布特征，建議加強重點時段管理，建議晚間值班護士應加強置管患者管道固定的檢查與交接，注意患者意識精神狀態活動能力及約束情況等的評估。

4 應對措施

4.1 加強技術培訓，提高防范能力：有文獻報道組織護士學習意外拔管知識可有效降低意外拔管發生率[9]。將防非計劃性拔管的課程作為科室護士培訓的常規內容。包括危險因素的評估、管道固定技術、家屬健康宣教等方面。尤其關注低年資護士的培養。逐步提高護理人員防范發生知識的知曉率和防范技巧。提高護理人員的操作能力，熟練地掌握置管技術，動作輕柔，減輕患者的不良反應。培養護理人員良好的職業形象和職業素質，耐心為患者解決疑難問題，關心、愛護患者，從言行上促進醫患關系的發展，增加患者對醫護人員的信任感和對手術治療后疾病恢復的信心。

4.2 規范約束制度，關注情感體驗：組織全科護士學習約束患者管理制度，進一步進行約束流程優化，明確約束的方法，約束固定和放松的指征，向患者和家屬講明使用約束具的目的和必要性，允許患者表達內心感受，約束后定時評估患者，包括檢查約束部位血液循環情況和患者精神狀態并記錄。以便及時適當采取藥物性約束或其他替代方法。約束指征消失后及時停止約束，以免過度約束。

4.3 規范護理操作：增強患者舒適感，對留置胃管的患者建立合理的護理流程，每天給予口腔護理2次，清潔鼻腔2次，更換膠布1次。膠布潮濕時或污染時隨時更換。在進行各項護理操作過程中，充分考慮到胃管的安全，避免誤吸牽拉而致使導管不慎滑出。較好的固定方法既可防止脫管，又可增加患者自行拔管的難度。5例UE是因為固定松脫和膠布脫落引起。因此科室選用材質柔軟的新型硅膠胃管以增加患者的舒適度。采用3M公司的固定敷料貼。主要方法是“工”字型固定，取長3.5 cm、寬2 cm的3M敷料貼，在上1.5 cm、下1 cm 處兩邊分別向內剪去0.5 cm，即成“工”字型，上貼于鼻翼上、下貼包繞于胃管上。此方法值得推廣。

4.4 合理安排人力資源，做好重點時段的管理：管理者合理分配人力資源，做到每班次高年資與低年資護士搭配，注重對置管患者的巡視。尤其是后夜班、交接班等重點時段，更要對易發生拔管的重點患者加強管理，在陪護晚間入睡或陪護晨起忙于其他活動時加強對患者的照護，減少拔管的發生。

4.5 做好宣教工作，提高家屬與患者的自我管理能力：針對留置胃管的患者有恐懼、焦慮等心理特征，護理組制訂有針對性的自我管理健康宣教處方。由責任護士對神志清楚的患者及患者家屬進行心理護理和健康指導，充分說明留置胃管的目的和意義，可能出現的不適反應和對策，以及非計劃性拔管后所造成的不良后果，使其主動配合。意識不清者在意識轉清的第一時間告知患者各管道的重要性和注意事項。在巡視過程中，加強隨時宣教，確保健康教育有效。

4.6 成立胃管指控小組，加強管理管道：質控小組對留置胃管的患者進行專項檢查和監控，及時發現問題，提高措施落實率。一旦發生非計劃性拔管事件，立即組織科室護士分析討論，提出改進措施，為下一步的工作提供保障。

[1] 陳愛萍,蔡 虻.ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展[J].中華護理雜志,2007,42(10):934.

[2] 范河谷,關月嫦,許智紅.ICU老年患者夜間非計劃性拔管原因分析與對策[J].南方護理學報,2002,9(6):34.

[3] Ayman K,Ron B,Claudio M.Unplanned extubation in the ICU:Impact on outcome and nursing workload[J].Annals of Thoracic Medicine,2006,21(1):71.

[4] 陳愛萍,蔡 虻.ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展[J].中華護理雜志,2007,42(10):934.

[5] 錢淑清.ICU患者非計劃性拔管的原因分析與護理[J].護理研究,2005,19(3):480.

[6] 宋蘭英.ICU非計劃性拔除胃管17例分析[J].河北醫學,2000,6(11):1012.

[7] 蘭瑞鮮.胃管留置意外拔管的相關因素與護理對策[J].華夏醫學,2005,18(5):843.

[8] 關 純,韓玉芳.非計劃拔管的原因分析及護理[J].齊魯護理雜志,2002,8(4):299.

[9] 蘭美娟,沈富女.對ICU護士組織意外拔管知識培訓及臨床效果評價[J].護士進修雜志,2002,9(17):659.