右美托咪定復合長托寧及高烏甲素與傳統內鏡逆行胰膽管造影術麻醉方法的對比研究

袁 超 ，霍志永 ，尚 穎

(1．河北省保定市第二醫院，河北 保定 071051;2．河北省保定市恒興腫瘤醫院，河北 保定 071000)

內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)自20世紀70年代初應用以來，已逐步發展成為胰膽疾病不可或缺的診治手段，甚至是許多膽胰疾病診斷的“金標準”[1-2]。盡管核磁共振胰膽管成像技術發展很快，但內鏡下逆行胰膽管造影可連續、動態觀察胰膽管的細微結構和造影劑排泄情況，且可進一步獲取組織標本、進行胰膽管測壓和胰膽管鏡檢查并進行相應的治療，故仍是診斷許多膽胰疾病的重要工具。與普通胃腸鏡檢查相比，ERCP操作時間長，步驟繁瑣，在傳統鎮靜條件下患者有很強的不適感，常常難以配合完成操作，甚至可引起嚴重的心血管系統并發癥。ERCP需要采取俯臥體位，加之較粗口徑的內鏡長時間留置于患者消化道內操作，對呼吸循環有較大影響。右美托咪定是一種腎上腺素能受體激動劑，不僅具有良好的鎮靜和鎮痛作用，且無明顯呼吸抑制作用。鹽酸戊乙奎醚是一種新型長效抗膽堿藥物，其特點是對膽堿M受體亞型具有選擇性作用，臨床以肌肉注射或靜脈注射方式用于麻醉前給藥等，但經靜脈用于內鏡逆行胰膽管造影術尚未見報道。氫溴酸高烏甲素是從毛莨科植物高烏頭根中提取的一種二萜類生物堿(拉巴烏頭堿)，為非成癮鎮痛藥，具有較強的鎮痛效果。其鎮痛效果與派替啶相當，不易產生呼吸抑制，且很少有惡心、嘔吐、便秘等不良反應，本研究旨在觀察右美托咪定復合長托寧及高烏甲素輸注在ERCP中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1．1 一般資料

擇期行ERCP取石術患者150例，男75例，女75例;平均年齡(58．5±22．5)歲;體重(73．5±18．5)kg;手術時間(152．5±27．5)min。美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，所有患者肝腎功能無異常，無嚴重心肺疾病。隨機分為兩組，兩組患者年齡、性別、體重無統計學差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 麻醉方法

所有患者術前禁飲食6～8 h，術前10 min口服2%利多卡因膠漿，患者入內鏡室后監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。開放上肢靜脈通路，患者取半俯臥位，右側肩膀下墊軟墊，帶固齒口圈;鼻導管持續吸氧(3 L/min)，A組以術前10 min高烏甲素4 mg靜脈注射，靜脈微量泵注右美托咪啶 0．51 μg/kg 及鹽酸戊乙奎醚 0．02 mg/kg。B 組以阿托品0．015 mg/kg、丙泊酚 1～2 mg/kg及芬太尼 1～2 μg/kg靜脈輸注。效果評估采用改良警覺/鎮靜(OAA/S)評分標準，對疼痛無反應為0分，對疼痛有輕微反應為1分，對輕推輕搖才有反應為2分，對大聲或反復呼名才有反應為3分，對正常的音調呼名反應遲鈍為4分，對正常的音調呼名反應靈敏為5分。待患者呼之不應、睫毛反射、吞咽動作消失，OAA/S鎮靜評分至1～2分開始插入內鏡行胰膽管造影取石術，操作結束退出內鏡時停藥。

1．3 觀察指標[3-4]

記錄麻醉前(T0)、誘導入睡(T1)、插鏡(T2)、套石(T3)、退鏡(T4)、睜眼(T5)時的 HR、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、SpO2及手術時間、蘇醒時間。術中若血壓下降至MAP低于60 mmHg給予麻黃素5 mg靜脈注射，HR每分鐘少于55次時靜脈注射阿托品0．25 mg。觀察術中呼吸，以SpO2小于90%、RR每分鐘少于8次為呼吸抑制診斷標準，若SpO2下降至小于90%時，立即經面罩加壓給氧并減慢給藥速度，使SpO2恢復正常。觀察患者術中體動情況、呼吸抑制、心動過緩、術后惡心嘔吐、改良警覺/鎮靜評分，檢查結束后詢問患者對檢查的滿意度。

1．4 統計學處理

采用SPSS 13．0統計軟件進行統計學分析。計量資料以X±s表示，組內比較采用重復測量數據方差分析，組間比較采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成檢查取石術，在手術期間均表現出良好的鎮靜狀態。B組T1時點MAP，RR較T0時點顯著下降(P＜0．01)，組間比較B組T1時點 MAP，RR較A組T1時點下降(P＜0．05);A組 T1～T3時點 HR較 T0時點下降(P＜0．05或 P＜0．01)。見表1。兩組蘇醒時間比較差異無統計學意義(P＞0．05);A組患者呼吸抑制、術中體動發生率低于B組(P＜0．05);A組鎮靜評分優于B組(P＜0．05);A組患者心動過緩的發生率高于B組(P＜0．05);兩組患者術后惡心、嘔吐差異無統計學意義(P ＞0．05)。見表 2。

表1 兩組患者各時點RR，SpO2，HR，MAP變化(X±s)

3 討論

右美托咪定是腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮的作用。鹽酸戊乙奎醚是一種長效抗膽堿酯酶藥，主要作用于M1，M3受體，可有效減少唾液腺及呼吸道腺體的分泌，保持呼吸道通暢，預防反流誤吸，減少術后肺部并發癥，同時具有一定的中樞鎮靜作用，給藥途徑一般為肌肉注射或靜脈滴注。本研究中，由表2可見，A組和B組口腔分泌物增多的發病率分別為24%和30%。A組和B組呼吸道梗阻的發病率分別為2．6%和15．8%(經減輕麻醉后梗阻緩解)，說明術前30 min肌肉注射阿托品并不能有效地抑制腺體分泌，且對于實施靜脈麻醉的患者口腔分泌物增多的發病率越高，呼吸道梗阻的發病率就越高。A組中鹽酸戊乙奎醚用藥量(0．01 mg/kg)雖小，其長效作用大大地降低了實施靜脈麻醉的患者呼吸道梗阻的發病率。氫溴酸高烏甲素是從毛莨科植物高烏頭根中提取的一種二萜類生物堿(拉巴烏頭堿)，為非成癮鎮痛藥，具有較強的鎮痛作用。其鎮痛效果與派替啶相當。肌肉注射20 min后產生鎮痛效果，鎮痛維持時間可達2～20 h，不產生呼吸抑制，且很少有惡心、嘔吐、便秘等不良反應。因此，本研究采用右美托咪定復合長托寧及高烏甲素用于ERCP診療麻醉，結果顯示2種新型靜脈藥物輸注較傳統藥物恒速輸注，循環更趨于穩定。本研究也顯示右美托咪定復合長托寧靜脈滴注鎮靜評分顯著優于對照組，與類似報道相符。另有研究結果顯示，右美托咪定可減少相左鎮痛藥用量，可能與右美托咪定作用于藍斑核腎上腺素能受體，產生較強的鎮靜和鎮痛作用有關[5-6]。右美托咪定對血流動力學的影響，受劑量和給藥速度的影響。大劑量、快速注射右美托咪定會先引起受體興奮，表現為血壓上升，然后才逐漸出現降壓和降心率的作用，故忌快速靜脈注射給藥。右美托咪定獨特的受體活性和藥理學特性，使之具有對呼吸功能幾乎無抑制的特性。大量研究表明，右美托咪定能提供穩定的呼吸狀態，靜脈輸注推薦劑量時，患者的動脈血氧分壓(PaO2)、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等均無明顯變化[7]。本研究也顯示了右美托咪定復合輸注鹽酸戊乙奎醚組較對照組呼吸抑制的發生率減少。右美托咪定可導致竇性心動過緩、低血壓等不良反應。本研究中，A組15．8%的患者發生了竇性心動過緩，但未見低血壓的發生。使用右美托咪定患者竇性心動過緩的發生可能與其抑制交感神經有關，因此對于合并心臟傳導阻滯的患者應慎用。而右美托咪定所致的心率減慢是否會導致心血管事件的增加，或者是通過減少心肌耗氧而起到心肌保護作用，有待進一步研究探討。綜上所述，右美托咪定復合鹽酸戊乙奎醚及高烏甲素靜脈輸注可有效地應用于ERCP操作，能達到良好的鎮靜效果，減少鎮痛藥的用量，無明顯的呼吸抑制作用，不影響患者的清醒。在完善的術前準備和嚴密的呼吸、循環及麻醉深度的監護下，右美托咪定復合鹽酸戊乙奎醚及高烏甲素靜脈輸注用于ERCP是安全、可行的。

表2 兩組患者不良反應、滿意度及鎮靜評分比較[例(%)]

[1]孫捷豪，韓 寧，吳秀英．美托咪啶用于全身麻醉的隨機對照試驗的Meta 分析[J]．中國循證醫學雜志，2008，8(9):773-780．

[2]柯超群，李德龍，陳彥青，等．右美托咪啶復合丙泊酚在ERCP診療術中的應用[J]．中國實用醫藥，2010，5(33):170-172．

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[6]孫德峰，王麗杰，王 雷，等．鹽酸戊乙奎醚聯合氟哌利多降低嗎啡硬膜外術后鎮痛的不良反應[J]．臨床麻醉學雜志，2007，23(11):901-903．

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