超選擇腎動脈節(jié)段性栓塞成功治療經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后頑固性出血1例

羅鳳蓮，潘勇，湯金全，文芳（四川省瀘州市人民醫(yī)院放射科 646000）

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腔內(nèi)鏡的應(yīng)用，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選方法之一。但術(shù)后腎出血容易危及生命，用常規(guī)的止血、輸血、夾管腎造瘺管壓迫止血等處理效果不佳時，可行超選擇性腎動脈栓塞治療術(shù)。

1 病例資料

患者，女，53歲，右側(cè)腰部脹痛伴右下腹脹痛不適4d入院，高血壓病史10＋年，入院BP 170／102mm Hg，體溫、脈搏、心率正常，查體無特殊。

腹部彩超提示右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎積水，雙腎小結(jié)石，靜脈腎盂造影提示右側(cè)輸尿管中段結(jié)石，約2cm×1.3cm大小，右腎未見顯影，血常規(guī)、心電圖、胸片、腸鏡均未見異常。

口服降壓藥物8d，完善相關(guān)術(shù)前檢查，行右側(cè)經(jīng)皮腎造瘺術(shù)引流尿液3d后，經(jīng)尿道行右側(cè)輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)，術(shù)中見右側(cè)輸尿管中段約2cm×1.5cm 結(jié)石1枚，行氣壓彈道碎石、沖出所有碎石，放置雙J管一根，術(shù)中麻醉滿意，出血約50mL，患者安全返回病房。

術(shù)后第1天，右腎造瘺管引流出少許血性液體，尿管引流出暗紅色血性液體；第2天，右腎造瘺管未引流出血性液體，尿管引流出血性液體，腹部平片（KUB）提示右腎造瘺管已滑脫，未在腎盂內(nèi)，當(dāng)日拔除右腎造瘺管，保留尿管；第3～6天尿管持續(xù)引流出血性尿液，顏色呈淡紅色、暗紅色、鮮紅色不等，其間給予止血、營養(yǎng)支持、對癥、嚴(yán)格臥床休息等處理，血尿有所好轉(zhuǎn)，約8d后，血尿又有所加重，遂分別給予多次輸注紅細(xì)胞混懸液，止血效果仍不明顯；第13天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞14.75×109／L，中性粒細(xì)胞：65%，血紅蛋白：67g／L，血性尿液斷續(xù)出現(xiàn)約2周。介入放射會診后，立即行超選擇性腎動脈節(jié)段性栓塞術(shù)。

介入手術(shù)方法與影像學(xué)表現(xiàn)：采用Seldiger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管成功后，引入豬尾巴導(dǎo)管常規(guī)行腹主動脈造影，了解右腎動脈主干開口位置及有無變異，后用Cober導(dǎo)管于右腎動脈主干造影，見右腎中段動脈末端分支動脈早期造影劑外溢，經(jīng)皮腎造瘺竇道內(nèi)見造影劑，動脈晚期腎實(shí)質(zhì)內(nèi)假性動脈瘤形成，進(jìn)一步將導(dǎo)管超選至右腎中段動脈，于透視監(jiān)視下經(jīng)導(dǎo)管緩慢漂注1～1.5 mm 明膠海綿顆粒約300枚，對比劑流速變慢，并有反流趨勢時停止栓塞，約5min后，再次造影見右腎中段動脈已完全閉塞，術(shù)畢患者安全返回病房。

介入術(shù)后第1、2天，尿管引流出淡茶色尿液，自訴右腰部脹痛不適，第3天起，尿管引流出黃色尿液，右側(cè)腰痛有所緩解，各項(xiàng)生命體征正常，第5天腰痛癥狀消失，拔除尿管，停止用藥，休養(yǎng)數(shù)日后出院。

8個月后隨訪復(fù)查，靜脈腎盂造影示右腎體積稍縮小，右腎顯影，腎功能保存，左腎功能正常，一般情況良好，未見并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后大出血和頑固性出血，為最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，本病例經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后頑固性出血估計(jì)可能與以下因素有關(guān)。（1）反復(fù)穿刺損傷以及經(jīng)皮腎穿刺通道建立時擴(kuò)張器邊緣切割損傷血管［1］；（2）術(shù)中腎動脈分支雖然受損，但擴(kuò)張鞘的壓迫，創(chuàng)緣已止血，但腎假性動脈瘤可逐漸形成；（3）術(shù)后由于咳嗽、過度活動、用力大便等各種因素誘發(fā)下血痂脫落，出血反復(fù)出現(xiàn)［2］；（4）經(jīng)皮腎造瘺導(dǎo)管脫落，使其被過早拔除，損傷血管局部缺乏壓迫效應(yīng)；（5）經(jīng)尿道右側(cè)輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)增加了腎盂腎盞壓力，有進(jìn)一步加重血管損傷的可能。

保守治療采取止血、營養(yǎng)支持、對癥、嚴(yán)格臥床休息、輸血，有時難以奏效。無效時手術(shù)干預(yù)，但再次外科手術(shù)干預(yù)甚至腎切除對患者和外科醫(yī)生均是一個艱難的選擇。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，超選擇性腎動脈節(jié)段性栓塞術(shù)治療腎損傷出血已廣泛應(yīng)用于臨床。

超選擇性腎動脈造影可以直接顯示造影劑外溢、動靜脈瘺、假性動脈瘤，明確出血部位，直接進(jìn)行靶血管栓塞［3］，而腎段動脈之間沒有或很少有吻合支存在，使超選擇性栓塞可達(dá)到良好的止血效果［4－7］，一般病例可直接超選至腎段動脈，選用明膠海綿顆粒或條栓塞，無需使用微導(dǎo)管，該病例就是通過直接超選達(dá)到栓塞目的的；如血管迂曲變形變異，導(dǎo)管無法超選至靶血管內(nèi)進(jìn)行栓塞，可使用微導(dǎo)管達(dá)到超選的目的；部分伴有動靜脈瘺者還可使用彈簧鋼圈栓塞。

超選擇性腎動脈節(jié)段性栓塞已成為治療腎臟損傷后大出血和頑固性出血的金標(biāo)準(zhǔn)，與開放性外科手術(shù)相比，治療精準(zhǔn)、快速、微創(chuàng)，最大限度減少腎梗死的范圍，保護(hù)腎實(shí)質(zhì)，最大限度保護(hù)腎功能，止血效果確切，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，是有利于醫(yī)患雙方的治療方案。作者認(rèn)為在泌尿外科廣泛開展經(jīng)皮腎造瘺、經(jīng)皮腎鏡取石等微創(chuàng)手術(shù)下，放射科應(yīng)有該項(xiàng)技術(shù)，不僅可為外科經(jīng)皮腎造瘺、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后頑固性出血和大出血保駕護(hù)航，還可更多地應(yīng)用于急性腎挫裂傷及腫瘤破裂所致腎臟大出血，達(dá)到微創(chuàng)、多學(xué)科聯(lián)手合作治療，最大限度保存腎臟器官，免去腎切除，減少患者痛苦，甚至挽救患者生命的目的。

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