認識原發性胃腸道非霍奇金淋巴瘤

張翼鷟 張擎 王亞非

認識原發性胃腸道非霍奇金淋巴瘤

張翼鷟 張擎 王亞非

原發性胃腸道非霍奇金淋巴瘤（PGI-NHL）是目前最常見的原發結外NHL，近年來發病率逐漸升高。PGINHL好發部位為胃、小腸和結直腸，最常見的病理類型是彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）、常見于胃部的黏膜相關淋巴組織NHL（MALT淋巴瘤）及多見于腸部的濾泡性淋巴瘤，其他類型總比例不足5%。

1 臨床癥狀和常見體征

PGI-NHL的臨床表現缺乏特異性，包括腹痛、惡心、嘔吐、梗阻癥狀和出血等，其診斷主要依靠胃腸鏡或手術活檢病理標本。有研究表明，胃、小腸、大腸3組PGI-NHL的臨床表現均以腹痛發生率最高。由于PGINHL病變多起源于黏膜下，對食物消化、吸收的影響較小，所以貧血的發生率雖然較高，但多為輕度貧血，且發熱、盜汗、消瘦、惡液質等少見。故應注意，當內鏡下呈惡性病變但患者全身情況相對較好時，要高度警惕本病。

2 分期

關于PGI-NHL的分期，長期以來存在爭論，爭論的焦點主要是：（1）若累及膈上淋巴結，是否為Ⅲ期或直接定義為Ⅳ期；（2）影像學手段如超聲內鏡檢測胃腸道黏膜累及深度等是否可作為分期的依據。目前的分期方法主要有lugano、Ann Arbor及TMN分期等，其中以lugano分期最為常用，見表1。

表1 PGI-NHL的lugano分期系統

3 個體化治療

目前多數學者認為，胃腸道淋巴瘤的治療應根據患者的一般情況、發病急緩、病理類型及臨床分期，施行個體化的治療原則。對于早期低度惡性胃MALT，應首先檢測幽門螺桿菌（Hp），陽性者首選抗Hp治療；對于腸道淋巴瘤、晚期低度惡性胃MALT淋巴瘤及高度惡性胃MALT淋巴瘤，應首選手術治療，并根據情況輔助放、化療。

3.1 手術治療 近20年來，PGI-NHL手術治療的地位有所下降，而化療、放療甚至內窺鏡治療的地位上升。

目前的爭議主要集中于手術對胃DLBCL的治療價值。有研究認為，對于胃I、Ⅱ期DLBCL患者，手術聯合化療的療效并不優于化療聯合放療。此外，對于出現消化道出血、梗阻或穿孔等合并癥或不能排除消化道癌者，應積極手術探查，明確診斷和正確分期。當胃腸MALT淋巴瘤出現大細胞轉化后對抗菌治療不敏感時，也可考慮手術治療。

3.2 化療 目前對于單純化療或聯合放療能否取代外科手術仍存在爭論，但總體上呈現由外科手術向單純化療轉變的趨勢。主張PGI-NHL單純化療的研究者認為，單用化療就可以取得良好的生存，且可提高患者生活質量。前瞻性研究顯示，Ⅰ～Ⅳ期PGI-NHL經手術切除病灶后再加用化療的長期無瘤生存率，與單純給予強化療相近（82.6%VS 85%）。另外，由于內窺鏡技術和免疫組化的進步，使PGI-NHL的診斷對外科手術的依賴性明顯降低。所以，一些學者認為，應避免將外科手術作為PGI-NHL的一線治療。

3.3 抗Hp治療 目前業內對“Hp感染是胃MALT淋巴瘤的始動因素”這一觀點已形成共識，根除Hp可治愈絕大多數早期胃MALT淋巴瘤。對于根除Hp治療，現有的共識如下：（1）確定疾病分期：對早期胃MALT淋巴瘤，根除Hp治療的有效率近75%，這類患者應長期隨訪監測復發或進展；對晚期胃MALT淋巴瘤，即使療效欠佳，也應在手術或化療前根除Hp，以減少腫瘤復發。（2）明確Hp感染狀態：Hp陰性者對抗Hp治療無反應，但有學者提出，早期胃MALT淋巴瘤即使Hp陰性，也適合單獨應用根除Hp治療。（3）評價腫瘤浸潤深度和范圍：治療前腫瘤浸潤深度和淋巴結轉移的判斷以超聲胃鏡的準確性最高；胃MALT淋巴瘤對抗Hp治療的反應因腫瘤浸潤深度不同而不同，浸潤越深，腫瘤消退率越低；尚未見有淋巴結轉移的胃MALT淋巴瘤患者對抗Hp治療有效。有較高Hp根除率的方案是以質子泵抑制劑（PPI）為基礎、含克拉霉素的標準三聯療法和含鉍劑四聯療法。鑒于我國可普遍獲得含鉍劑，且PPI聯合含鉍劑的四聯療法可一定程度上克服Hp對克拉霉素的耐藥，因此，含鉍劑四聯療法應作為我國最主要的一線治療方案。值得一提的是，盡管抗生素治療后緩解率高，但治療后定期檢查非常重要。因為Hp的再次感染往往與腫瘤復發相關。

3.4 放療 （1）MALT淋巴瘤：由于胃腸道MALT淋巴瘤與Hp感染緊密相關，目前抗生素已作為Ⅰ、Ⅱ期原發胃腸道MALT淋巴瘤的首選治療。根據美國國立癌癥綜合網絡（NCCN）治療指南，對于Ⅰ、Ⅱ期Hp陽性患者，應先行抗Hp治療，再根據抗感染治療的效果和殘留淋巴瘤的情況確定后續治療，如繼續觀察、放療或二線抗生素治療等；如果Hp為陰性，則首選放療。一般行全胃照射30～35 Gy，再根據具體情況調整；多為受累野放療，包括全胃、胃周淋巴結，有時包括腹腔淋巴結或膈下淋巴結。放療時須注意：放療中胃的精確定位難度較大，同時要盡量避免對左腎和肝臟的照射，必要時可采用適形、調強等精確放療技術。放療前進行PET-CT可能更有利于放射范圍的確立。（2）DLBCL：胃是較常見的DLBCL結外受侵的部位。由于全胃對放射線的耐受有限，即使采用精確放療技術，仍難以達到局部根治性治療劑量。因此，放療一般作為手術或化療的補充治療，除了針對少數不能耐受手術或化療的患者，放療很少單獨應用于治療原發胃DLBCL。

3.5 靶向治療 由于絕大多數胃MALT淋巴瘤為B細胞性，表達CD20抗原，故有中心開展對利妥昔單抗治療胃腸道MALT淋巴瘤的研究。美國NCCN指南指出，對于早期的MALT淋巴瘤（Ⅰ或Ⅱ期）且Hp陰性的患者，如果存在放療禁忌證或無法耐受放療帶來的不良反應時，可選擇單用利妥昔單抗治療。而對于胃腸道的DLBCL，無論是原發還是由MALT轉化而來，其治療原則等同原發結內的DLBCL，一線治療推薦利妥昔單抗。

4 我們的工作

筆者所在中心也對原發胃腸道的淋巴瘤進行了積極的探索，回顧性分析了103例胃MALT淋巴瘤患者的病例資料。結果顯示：多數患者起病隱襲，無特異性臨床表現，以腹痛、腹部不適、體重減輕、納差、惡心、嘔吐等癥狀為主；非手術治療組和手術治療組的5年總生存（OS）率分別為78.9%和60.4%，無顯著差異；非手術治療組的5年無進展生存（PFS）率（52.8%）顯著高于手術治療組（31.7%，P=0.023）；Hp感染率為91.2%，抗Hp治療臨床有效率達100%。預后相關分析提示，B癥狀、分期、淋巴瘤國際預后指數（IPI）評分是影響患者OS的獨立不良因素。

我們還對162例原發胃的DLBCL患者臨床資料進行了分析，發現無論是 PFS還是OS，單純化療組與單純手術或手術聯合化療組，3組均無顯著差異。因此，對于原發胃的淋巴瘤，建議內科治療為主，盡量避免手術創傷。

（本文轉載自《中國醫學論壇報》2013年1月10日第39卷第2期總第1337期）

300060 天津醫科大學腫瘤醫院血液科