惡性血液病醫院感染特點和危險因素分析

王宙政 邊祥海 韓艷霞 胡蓓莉 黃菊 陳麗花

●診治分析

惡性血液病醫院感染特點和危險因素分析

王宙政 邊祥海 韓艷霞 胡蓓莉 黃菊 陳麗花

惡性血液病患者是醫院感染的易感人群，感染是惡性血液病患者的嚴重并發癥和常見死亡原因。因此，預防和控制醫院感染是惡性血液病治療的重要環節，也是影響預后的重要因素。筆者對2010-01—2011-09在我科住院的402例惡性血液病患者進行回顧性分析，為制定預防和控制醫院感染的措施提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 402例惡性血液病患者中男212例，女190例，年齡16～91歲，中位年齡53歲。疾病分類：急性白血病161例、慢性白血病90例、惡性淋巴瘤58例、多發性骨髓瘤54例、骨髓增生異常綜合征34例、惡性組織細胞病5例。

1.2 診斷標準 惡性血液病診斷標準參照文獻 [1]，醫院感染診斷標準依據衛生部2001年頒發的診斷標準[2]。

1.3 方法 回顧分析患者的性別、年齡、中性粒細胞和淋巴細胞計數、粒細胞缺乏持續時間、抗菌藥物及聯合化療應用情況、醫院感染部位及病原學檢查結果等。并對其中150例確診為醫院感染的患者進行綜合分析。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 感染率 402例中發生醫院感染150例，感染率37.31%；感染例次188例次，例次感染率為46.77%（例次感染率=例次感染數/病例總數）。

2.2 感染部位分布 上、下呼吸道感染86例（45.74%）、口咽部感染42例（22.34%）、血液感染18例（9.57%）、消化道感染13例（6.91%）、泌尿道感染11例（5.85%）、不明部位感染6例（3.19%）、肛周感染5例（2.66%）、皮膚軟組織感染5例（2.66%）及靜脈插管處感染2例（1.06%）。

2.3 感染病原菌 共送檢血液、痰、咽拭子、潔尿、大便、分泌物、骨髓液及穿刺針等302份標本進行培養，分離出142株病原菌，檢出率47.02%。其中革蘭陰性桿菌64例，分別為肺炎克雷伯菌16例、大腸埃希菌11例、鮑曼不動桿菌9例、陰溝腸桿菌8例、銅綠假單胞菌7例、流感嗜血桿菌4例、嗜水氣單胞菌3例、嗜麥芽寡養單胞菌2例、奇異變形桿菌2例、魯氏不動桿菌1例及洋蔥假單胞菌1例；革蘭陽性球菌32例，分別為金黃色葡萄球菌9例、表皮葡萄球菌7例、少酸鏈球菌6例、屎腸球菌3例、糞腸球菌2例、溶血葡萄球菌2例、模仿葡萄球菌2例及草綠色鏈球菌1例；真菌46例，分別為白假絲酵母菌21例、熱帶假絲酵母菌11例、克柔假絲酵母菌5例、光滑假絲酵母菌5例、近平滑假絲酵母菌3例及曲霉菌1例。

2.4 感染與病種關系 急性白血病中感染91例次（91/ 161，56.52%），慢性白血病中感染33例次（33/90，36.67%），惡性淋巴瘤中感染24例次（24/58，41.38%），多發性骨髓瘤中感染25例次（25/54，46.30%），骨髓增生異常綜合征中感染12例次（12/34，35.29%）及惡性組織細胞病中感染3例次（3/5，60.00%）。

2.5 感染危險因素分析 本文資料分析表明：高齡、粒細胞缺乏、粒細胞缺乏持續時間長、淋巴細胞數降低、抗菌藥物及聯合化療的使用更易并發醫院感染，見表1。

3 討論

本組資料顯示，惡性血液病患者醫院感染率為37.31%，例次感染率46.77%，是醫院感染的高危人群，與文獻報道較一致[3-4]。主要原因與患者自身造血功能的紊亂有關，導致粒細胞缺乏及免疫功能障礙，另外多數患者接受聯合化療、糖皮質激素、廣譜抗生素治療以及化療時外周中心靜脈導管的侵入性操作，增加了感染發生率。尤其在化療后骨髓抑制期聯合使用廣譜、高效抗生素治療各種感染，往往會造成體內菌群失調，從而繼發真菌感染[5]。因此，選擇一種合適有效，不良反應輕微的化療方案是治療惡性血液病的關鍵。患者外周中心靜脈導管留置期間的感染主要與留置時間長短、留置部位、導管材料及護理質量等因素有關[6]。因此，必須同時重視外周中心靜脈導管的維護和相關并發癥的預防，從而降低醫院感染發生率。

表1 醫院感染危險因素分析

惡性血液病感染部位以呼吸道及口咽部為主，分別占45.75%和22.34%，與文獻報道較一致[3，7]。可能與呼吸道與外界環境相通，病原菌通過空氣或飛沫傳播引起呼吸道感染，以及化療藥物、免疫抑制劑對呼吸道黏膜的損傷有關。感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次為真菌和革蘭陽性菌，主要是體內定植菌，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、葡萄球菌及白假絲酵母菌等，與文獻報道較一致[8]。本組資料顯示我院曲霉菌感染例數較少，考慮以下可能原因：（1）曲霉菌屬所致侵襲性真菌感染主要發生在造血干細胞移植患者[9]，而本組患者均未接受移植治療；（2）曲霉菌培養陽性率低，診斷困難。因此，在醫院現有條件下，要做好防護性隔離，空氣和病房做好清潔消毒，盡量減少探視，粒細胞缺乏患者必要時進無菌層流室，盡量減少外源性感染。合理掌握化療劑量，規范免疫抑制劑和抗生素的使用，盡量減少對正常菌群的破壞，防止內源性感染。

本研究對易感因素的分析表明：高齡、粒細胞缺乏、粒細胞缺乏持續時間長、淋巴細胞數降低、抗菌藥物及聯合化療的使用更易并發醫院感染，差異均有統計學意義。年齡因素可能跟高齡患者免疫功能的自然減退和自理能力缺乏有關。感染率與中性粒細胞計數呈負相關，尤其當粒細胞缺乏持續較長時間，醫院感染發生率顯著增加，這可能與化療藥物導致明顯的骨髓抑制，出現顯著的粒細胞減少，同時粒細胞趨化、游走、吞噬和殺菌功能也降低有關[10]。淋巴細胞計數與感染發生率呈反比，淋巴細胞減少導致患者機體無法有效清除病原菌，從而導致感染持續和擴大化，甚至危及生命[11]。國外研究證實[12]，化療后早期低淋巴細胞計數是發熱性粒細胞減少的危險因素，因此，化療后宜及時復查血常規，掌握病情發展的動態變化，對低淋巴細胞計數者給予增加機體免疫力的措施，可有效降低感染的發生率，并減少病死率。廣譜抗菌藥物大量、長期應用，雖可抑制和殺死病原菌，但同時又抑制了機體的正常菌群，從而可能導致條件致病菌感染[13]。另外，由醫務人員的手衛生狀況導致醫院感染已成為不容忽視的現實[14]，手衛生是預防、控制和降低醫院感染最重要、最簡單、最經濟的手段之一，因此各級醫院應加強醫務人員洗手管理，提高洗手行為的依從性，改善醫務人員的手衛生狀況，切斷這一傳播途徑，是降低醫院感染發生率的重要措施之一。

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2012-04-13）

（本文編輯：胥昀）

314000 嘉興市第二醫院血液科