腹膜后腹腔鏡離斷性腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻(附22例報告)

陳雪松，唐怡濤，黃志勇，陳力行

(深圳市石巖人民醫院，廣東 深圳，518108)

2008年5月至2012年7月，我院在腹腔鏡技術較成熟的條件下，采用經腹膜后途徑行腹腔鏡離斷性腎盂成形術治療腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組22例患者中男13例，女9例;15～33歲，平均18歲。左側12例，右側10例。患者均有不同程度患側腰背部脹痛史，其中4例合并泌尿系感染史，間斷發熱;2例為體檢發現。術前均行彩超、IVU、CT、逆行造影，部分患者行MRU 檢查。患腎輕度積水4例，中度積水13例，重度積水5例。繼發腎盂內結石2例，結石直徑均小于1 cm。

1.2 手術方法 均全麻，患者取健側臥位。后腹腔空間、氣腹建立方法參見文獻［1］。清除腹膜外多余的脂肪組織，縱行切開Gerota 筋膜，分離腎周脂肪，暴露腎下極，以腰大肌外緣、腎下極為標志，保護腎后動脈，顯露擴張的腎盂及輸尿管上段，明確狹窄部位及狹窄原因。弧形裁剪擴張的腎盂，使腎盂口呈漏斗狀，于病變近側腎盂最低點向上剪裁，于輸尿管外側縱行剪開腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction，UPJ)，繼續向下越過狹窄部位剪開輸尿管壁1.5～2.0 cm，保持腎盂輸尿管內側相連，先用4-0 可吸收線將腎盂瓣下角與輸尿管剪開處下角吻合固定，再完成腎盂輸尿管的剩余剪裁，避免輸尿管扭曲。連續吻合后壁及剪裁后的腎盂，在親水導絲引導下置入F6 雙J 管，間斷縫合前壁。本組2例異位血管供血范圍較小，予以結扎離斷;1例纖維束壓迫，予以電鉤離斷。降低氣腹壓力，確認術野無活動性出血，留置腹膜后引流管，關閉切口。術后處理:腹膜后引流管留置3～5 d，無明顯液體引出2 d 后拔除;導尿管保留5～7 d;雙J管留置4 周后經膀胱鏡取出。合并腎結石的患者，1例術中切開腎盂后取出，另1例于術后4 周行體外沖擊波碎石術。

2 結 果

22例手術均獲成功，無一例中轉開放手術。手術時間平均(150 ±12.6)min，術中出血量平均(60±10.7)ml，術后平均住院(6.5 ±1.5)d。圍手術期無出血、漏尿、發熱等并發癥發生。隨訪3～24 個月，患者腰痛癥狀消失，彩超、IVU 檢查手術側UPJ吻合口無狹窄，腎積水較術前明顯減輕，腎盂輸尿管排尿功能好。

3 討論

UPJO 病因復雜，UPJ 狹窄與功能性梗阻是兩個主要原因，而高位開口、異常血管、粘連帶等可能是腎盂擴張后的繼發改變。隨著病理研究的深入，發現不同原因引發的UPJO 病理改變相似，光鏡、電鏡下顯示受累部位管壁肌層平滑肌間堆積大量纖維結締組織，導致肌層相互分離，肌層發育缺陷，阻礙了細胞的信息傳遞，使UPJ 平滑肌出現功能性障礙，由此認為，肌層發育缺陷是引起UPJO 的主要病因［2］。

UPJO 治療方式的選擇與其病因病理改變關系密切，且關系到預后。目前治療方法多樣，包括順行或逆行腎盂內切開術或擴張術、腎盂成形術等。不論順行或逆行腎盂內切開術或擴張術，抑或連續性腎盂成形術，如V-Y 腎盂成形術、螺旋瓣、垂直瓣術式等，由于未切除病變部位，術后腎盂排空功能欠佳，部分患者療效欠佳［3］。而離斷性Anderson-Hynes 腎盂成形術不僅切除了器質性梗阻性病變，同時盡量修剪擴大的腎盂，解決了神經肌肉傳導不良的問題，自1949年Anderson 及Hynes 報道此術式治療UPJO 以來，其成功率＞90%，被認為是治療UPJO 的“金標準”［4］。

隨著腹腔鏡設備的不斷完善、術者技術水平的日趨成熟，腹腔鏡下Anderson-Hynes 腎盂成形術已得到廣泛應用［5］，其成功率及遠期效果與開放手術相當，而手術創傷明顯小于開放手術，術后康復快，對患者影響小。腹腔鏡下腎盂成形術手術入路分為經腹腔與經后腹腔。1993年Kavoblssi 報道首例經腹腔入路腹腔鏡腎盂成形術，隨著此術式的不斷完善，手術入路也由經腹腔途徑逐漸過渡至泌尿外科醫生熟悉的腹膜后途徑。腹膜后入路更符合泌尿外科的手術原則，空間雖較小，但對于腔內縫合、打結等操作無明顯影響，最大限度地避免了腹腔內并發癥的發生。

通過本組22例患者的治療，我們體會，腹腔鏡下Anderson-Hynes 離斷性腎盂成形術實際是開放手術在腹腔鏡下的復制。手術重點與難點在于分離、剪裁、置管、縫合等步驟。(1)充分暴露術野。清理腹膜外脂肪、腎周脂肪，充分暴露腎臟中下極、腎盂、輸尿管上段。開展初期或術中腹膜破裂時，考慮增加5 mm Trocar 通道、挑起腎下極，利于術野的暴露。同時第4 通道的建立，縫合時協助提起后壁縫線，利于快速、精準縫合。(2)保護腎盂血供、避免術后吻合口漏尿。沿腎盂外間隙以鈍性為主分離腎盂及輸尿管上段，避免過度游離影響吻合口血供，防止術后漏尿。鈍性分離可更好地保護腎后動脈，避免術中大出血。(3)于病變近側腎盂最低點向上剪裁，使腎盂口呈喇叭狀，剪裁后的腎盂前后瓣分別留約1.5 cm，利于術后尿液引流及擴張腎盂的整形。于輸尿管外側縱行剪開UPJ 病變部位及輸尿管壁，用吸收線將腎盂瓣下角與輸尿管剪開處下角吻合固定，保留腎盂輸尿管相連，完成剩余剪裁，可避免輸尿管扭曲［6］。(4)迷走血管可先觀察其供血范圍。如供血范圍小，可結扎離斷;如供血范圍大，可離斷腎盂后將腎盂置于血管對側再行端端吻合［7］。(5)吻合時遵循開放手術原則，最低位無張力吻合。吻合是最關鍵的步驟。我們采用“2 針線法”，即腎盂瓣下角與輸尿管剪開處下角吻合固定線(A 針線)預留，再置入B 針線縫合固定輸尿管頂端于腎盂后壁適當位置，提起B 針線翻轉暴露吻合口后壁，用A針線連續縫合吻合口后壁，再用B 針線吻合剪裁后的腎盂，連續縫合每兩針鎖邊一次，可縮短縫合時間，又可防止收線過緊導致的吻合口狹窄［8］。前壁間斷吻合。(6)雙J 管的置入借鑒腹膜后腹腔鏡治療輸尿管中上段結石及經皮腎鏡取石術的置管經驗［1，9］，先通過吸引器通道置入親水導絲，在導絲引導下用推進管將雙J 管置入輸尿管膀胱內，再將上端用分離鉗送入腎內，可順利置管。(7)避免漏尿。尿漏的原因與縫合技術、雙J 管放置是否到位及吻合口以下輸尿管是否通暢有關。

隨著腹腔鏡設備的普及及術者技術水平的不斷提高，腹腔鏡離斷性腎盂成形術的手術時間已接近或短于開放手術，并具有微創、安全、有效、術后康復快等優點，有望逐步取代開放手術。

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