3個月嬰兒巨大髓母細胞瘤一例

何文兵，李繼紅，趙成順，袁應蘭，劉海芬，劉光陵

髓母細胞瘤是兒科臨床常見的顱內腫瘤，多見于學齡前或學齡期小兒，其惡性程度較高，生長極其迅速，呈浸潤性生長，并且易發生轉移，總體預后較差。本例3個月嬰兒患巨大髓母細胞瘤在臨床極其少見，現將該患兒的臨床診治經過和相關文獻予以分析。

1　病例簡介

患兒，女，3個月，因“發現右眼瞼下垂伴吐奶加重半月余，喉中痰鳴7 d”于2012-11-21入住我院兒科。患兒精神欠佳，嗜睡，無發熱，時有嗆咳，吐奶，為非噴射性，次數多，右眼瞼下垂，睜眼時右眼呈半閉狀態。查體：意識清楚，精神欠佳；頭圍39 cm，顱縫無增寬，頭皮靜脈無怒張，前囟飽滿且緊張，大小約為3 cm×3 cm，后囟門已閉合；雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，眼球無震顫，雙側視盤水腫；咽充血，咽腭弓紅腫；雙肺呼吸音粗；頸部稍抵抗；四肢肌張力正常，肌力正常，雙膝反射正常，無踝陣攣，雙側巴賓斯基征陽性。患兒系第1胎宮內妊娠，足月，剖宮產，出生時體質量3.6 kg，現體質量5.0 kg，出生時無窒息及產傷病史，1個月時會笑，現抬頭不穩，母乳喂養至2個月后改為人工喂養。在我院行小兒胸部正位X線片示：考慮支氣管肺炎，請結合臨床。顱腦MRI檢查示：右側小腦半球及小腦蚓部可見巨大類圓形異常信號影，約53 mm×41 mm，以等短T1、混雜T2信號為主，表觀擴散系數(ADC)信號偏低，以擴散加權成像(DWI)等信號為主。擠壓第四腦室，致幕上腦室明顯積水。雙側側腦室前角間質積水。雙側顳角重度擴大伴周圍間質積水及相應皮質變薄(見圖1)。臨床診斷：急性支氣管肺炎，髓母細胞瘤，梗阻性腦積水。住院期間給予頭孢噻肟、利巴韋林抗感染、抗病毒，甘露醇脫水，小兒復方氨基酸營養支持等治療。患兒嗆咳、吐奶有所好轉，但右眼瞼下垂、前囟膨隆、對光反射、頸部抵抗均無明顯改善，考慮髓母細胞瘤惡性程度高，為防止病情迅速惡化而危及生命，及時轉診至專科醫院診治。

2　討論

髓母細胞瘤是兒科臨床常見的顱內腫瘤，占兒童顱內腫瘤的20%～30%，而在成人中只占3%左右，3～7歲為本病的高發年齡段[1-2]。根據2007年世界衛生組織中樞神經系統腫瘤分類可分為4種亞型：促纖維增生/結節型髓母細胞瘤、髓母細胞瘤伴廣泛結節、間變性髓母細胞瘤、大細胞型髓母細胞瘤。髓母細胞瘤起源于小腦的神經上皮組織，該腫瘤的組織起源尚無定論，認為其起源有2種可能：一種起源于室管膜下基質細胞，其能發育成深部核團的神經元、浦肯野細胞、高爾基神經元和膠質細胞；另一來源是小腦外顆粒層的成神經細胞，發育后逐漸遷移至小腦內顆粒層[3]。陳樺等[4]分析22例小兒髓母細胞瘤的顱腦MRI表現，17例位于小腦蚓部，3例位于第四腦室，2例位于小腦半球；17例腫瘤邊緣清楚，5例邊界不清；腫瘤周邊水腫2例；瘤體最大者約5.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，瘤體內發生囊變者10例；第四腦室受壓變形18例，腦干受壓變形7例，第四腦室未見異常顯示4例，22例均顯示有幕上梗阻性腦積水。國際上的慣用分級方法是把兒童髓母細胞瘤分為高危組和低危組。分級的依據主要是：(1)有無蛛網膜下腔轉移：有蛛網膜下腔轉移者為高危組，無蛛網膜下腔轉移者為低危組；(2)患者的年齡：年齡<3歲者為高危組，≥3歲者為低危組；(3)術后殘留的大小：術后殘留≥1.5 cm2者為高危組，<1.5 cm2者為低危組。Rutkowski等[5]發現C-myc和trkC mRNA表達水平是與預后相關的獨立因子，并根據C-myc和trkC mRNA的表達水平將髓母細胞瘤分為3型：(1)輕度危險型：C-myc mRNA低表達型和trkC mRNA高表達型，7年無病生存率為100%，無論有無轉移，患者均無復發；(2)高度危險型：C-myc mRNA高表達型和trkC mRNA低表達型，7年無病生存率為33%，2/3腫瘤復發；(3)上述兩型之外均為中間型(HIT91)。Chang等[6]將兒童髓母細胞瘤分為5期：無蛛網膜下腔轉移證據的為M0期；腦脊液細胞學檢查發現腫瘤細胞的為M1期；在腦部蛛網膜下腔或側腦室第三腦室發現結節性轉移灶的為M2期；在脊髓蛛網膜下腔發現結節性轉移灶的為M3期；神經系統外轉移的為M4期。該腫瘤惡性程度較高，生長極其迅速，呈浸潤性生長，常導致梗阻性腦積水，形成顱內高壓。目前小兒髓母細胞瘤有效的治療方式包括手術、術后放療和化療，而腫瘤具有復發和轉移的特性及治療相關的并發癥則可影響療效[7]。手術對于兒童髓母細胞瘤的治療作用不言而喻，其是放療和化療的前提。放療是兒童髓母細胞瘤術后的首選治療方法，放療范圍應包括：局部+全腦+脊髓。國外有研究者把全腦、全脊髓放療稱為髓母細胞瘤治療的“金標準”。目前常規的全腦、全脊髓放療量3 600 cGy(以每天150～180 cGy的劑量分割)。病灶局部或后顱凹的放療量應達到5 400 cGy或以上，也就是對原發病灶區域再給予1 800 cGy的補充量。Packer等[8]對髓母細胞瘤患兒放療后輔以化療可以明顯改善患兒的預后。腫瘤可侵犯腦干，并且腫瘤易發生轉移，預后較差，5年總生存率可達50%～60%[9]。Rivera等[10]分析了49例3歲以下髓母細胞瘤患兒的總體生存率，經過手術聯合放療或化療后為38%，M0期為40%，M1期以上為32%。低齡髓母細胞瘤患兒治療后復發率很高。目前有研究者認為術前轉移、年齡、切除程度、腫瘤的病理亞型、放療、放療與手術的時間間隔和化療可能是影響其預后的相關因素[11-12]。

注：A：橫斷位T2WI見小腦蚓部及右側小腦半球混雜信號腫塊，腫塊周圍左前方見弧線高信號腦脊液信號影，病變內部可見部分囊變；B：橫斷位液體衰減反轉恢復(FLAIR)序列見病變占位效應明顯，第四腦室、腦干受壓變形；C：橫斷位T1WI見病變內見少許斑片狀出血高信號影；D：冠狀位T1WI見病變擠壓第四腦室；E：矢狀位T1WI見病變邊緣呈分葉狀，占位效應明顯；F：橫斷位T2WI見腦室系統明顯擴張積水，側腦室前角周圍明顯間質性腦水腫

圖1顱腦MRI檢查結果
Figure1The results MRI scans for brain

1David KM，Casey AT，Hayward RD，et al.Medulloblastoma：is the 5-year survival rate improving？A review of 80 cases from a single institution[J].J Neurosurg，1997，86(1)：13-21.

2Spreafico F，Massimino M，Gandola L，et al.Survival of adults treated for medulloblastoma using pediatric protocols[J].Eur J Cancer，2005，41(9)：1304-1310.

3余云湖，朱濤.兒童髓母細胞瘤基礎研究進展[J].中華神經外科疾病研究雜志，2011，10(5)：475-476.

4陳樺，彭述文，馬艷，等.兒童髓母細胞瘤的MRI診斷[J].實用放射學雜志，2005，21(10)：1081-1083.

5Rutkowski S，von Bueren A，von Hoff K，et al.Prognostic relevance of clinical and biological risk factors in childhood medulloblastoma：results of patients treated in the prospective multicenter trial HIT91[J].Clin Cancer Res，2007，13(9)：2651-2657.

6Chang CH，Housepian EM，Herbert C，et al.An operative staging sysem and a megavoltage radiotherapeutic technique for cerebellar medulloblastomas[J].Radiology，1969，93(6)：1351-1359.

7Dhall G.Medulloblastoma[J].J Child Neurol，2009，24(11)：1418-1430.

8Packer RJ，Goldwein J，Nicholson HS，et al.Treatment of children with medulloblastomas with reduced-dose craniospinal radiation therapy and adjuvant chemotherapy：A Children′s Cancer Group Study[J].J Clin Oncol，1999，17(7)：2127-2136.

9Packer RJ，Vezina G.Management of and prognosis with medulloblastoma：therapy at a crossroads[J].Arch neurol，2008，65(11)：1419-1424.

10Rivera-Luna R，Lopez E，Rivera-Marquez H，et al.Survial of children under 3 years old with medulloblastoma：a study from the Mexican Cooperative Group for Childhood Malignancies(AMOHP)[J].Childs Nerv Syst，2002，18(1/2)：38-44.

11Riffaud L，Saikali S，Leray E，et al.Survival and prognostic factors in a series of adults with medulloblastomas[J].J Neurosurg，2009，111(3)：478-487.

12Khalil EM.Treatment results of adults and children with medulloblastoma NCI，Cairo University experience [J].J Egypt Natl Canc Inst，2008，20(2)：175-186.