原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后患者發(fā)生肝功能衰竭的圍術(shù)期危險因素分析

柳己海，鄭小林，鄭 直，李明杰

表1 兩組患者一般資料及相關(guān)手術(shù)資料比較

注：*為χ2值

表2 原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的多因素分析

目前，肝切除術(shù)是原發(fā)性肝癌的首選的和最有效的方法，但患者術(shù)后易發(fā)生肝功能衰竭，合并嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓患者術(shù)后更易發(fā)生肝功能衰竭[1-2]。肝功能衰竭病死率為1.6%～34.0%，是肝切除術(shù)后患者死亡的主要原因。隨著人們對肝臟解剖認識的加深和醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)生術(shù)前可對患者身體狀況及肝臟功能進行評價，但仍無法準(zhǔn)確預(yù)測肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險性[3-4]。本研究通過回顧性分析我院近年收治的原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后患者的臨床資料，旨在探討其術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的圍術(shù)期危險因素，為臨床進行有效的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月—2012年1月我院收治的原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后患者318例，乙型肝炎病毒(HBV)均為陽性且經(jīng)術(shù)后病理證實為原發(fā)性肝癌，病歷資料完整；男258例，女60例；年齡47～70歲，平均(56.4±21.8)歲；甲胎蛋白(AFP)陽性286例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 左半肝切除74例，右半肝切除45例，中肝切除110例，肝尾狀葉切除89例。常溫下間歇性第一肝門血流阻斷267例，平均阻斷時間為(18.4±3.7)min；半肝入肝血流阻斷21例，半肝血流完全阻斷17例，血流不阻斷13例。

1.2.2 觀察指標(biāo) 根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肝功能衰竭將患者分為肝功能衰竭組和無肝功能衰竭組，回顧性分析患者的一般資料及相關(guān)手術(shù)資料；肝功能衰竭診斷依據(jù)參考文獻[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況 318例原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后患者中發(fā)生肝功能衰竭104例，肝功能衰竭發(fā)生率為32.70%，其中2例患者死于肝功能衰竭，病死率為0.63%，其他患者在3個月內(nèi)經(jīng)積極治療均恢復(fù)正常。

2.2 單因素分析 兩組患者的性別、血清甲胎蛋白水平、血清蛋白水平、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平、肝切除范圍、入肝血流阻斷時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，年齡、血小板計數(shù)、肝功能Child-Pugh分級、合并血管癌栓情況、合并基礎(chǔ)疾病情況、術(shù)中出血量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 多因素分析 以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素為自變量，以是否發(fā)生肝功能衰竭為因變量進行多因素分析。二項二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、血小板計數(shù)、肝功能Child-Pugh分級、合并血管癌栓、術(shù)中出血量對肝功能衰竭的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；進一步行多項二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，肝功能Child-Pugh分級、合并血管癌栓、術(shù)中出血量對肝功能衰竭的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

肝切除術(shù)是治療肝臟惡性腫瘤的常用方法之一。隨著肝切除術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，肝切除術(shù)后的安全性也不斷提高，但肝切除術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生仍是臨床上面臨的難題。我國是原發(fā)性肝癌高發(fā)國家，且絕大多數(shù)患者需要進行手術(shù)治療，肝切除術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率為12%～42%，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，也是肝切除術(shù)后患者死亡的主要原因[5-6]，因此，分析原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的圍術(shù)期危險因素具有重要的臨床意義。

肝切除術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生與患者術(shù)前肝功能密切相關(guān)[7]。肝功能Child-Pugh分級是目前臨床上評價患者肝功能的常用方法，其主要通過觀察膽紅素、清蛋白、凝血時間、腹腔積液、肝性腦病等進行分級。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的肝功能Child-Pugh分級有顯著差異，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的患者中多為術(shù)前肝功能Child-Pugh分級B級患者，多因素分析結(jié)果顯示，肝功能Child-Pugh分級B級是原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后患者發(fā)生肝功能衰竭的危險因素。分析其原因主要是肝功能Child-Pugh分級越高，患者肝硬化程度越重，易出現(xiàn)低氧血癥，手術(shù)創(chuàng)傷及入肝血流阻斷進一步加重了肝細胞的缺氧程度。因此，術(shù)前肝功能Child-Pugh分級B級及以上患者應(yīng)予以重視，采取積極的治療以改善肝功能，提高患者手術(shù)耐受性，增加手術(shù)安全性，減少術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生[8-9]。

肝臟作為機體重要的血液聚集地，手術(shù)切除會不可避免地造成出血，術(shù)中大量出血將會增加患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的概率[10]。本研究結(jié)果顯示，肝功能衰竭組患者術(shù)中出血量明顯高于無肝功能衰竭組，多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)中出血量是原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后患者發(fā)生肝功能衰竭的危險因素。肝切除術(shù)中大量出血可導(dǎo)致失血性休克，加重剩余肝臟缺血程度，使肝細胞受到不可避免的缺血再灌注損害，進而造成術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。此外，出現(xiàn)大量失血時，機體的代償機制使大量液體轉(zhuǎn)移，可造成細菌轉(zhuǎn)移及全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生，同時機體的凝血障礙會進一步誘發(fā)腹腔內(nèi)出血及感染的發(fā)生，最終導(dǎo)致肝功能衰竭的發(fā)生[11-12]。

除上述因素之外，肝功能衰竭組年齡、血小板計數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病及血管癌栓情況與未發(fā)生肝功能衰竭組比較，均有顯著差異，但除合并血管癌栓外，其他因素均不能作為獨立因素而對原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后患者肝功能衰竭的發(fā)生產(chǎn)生影響。高齡患者肝功能和機體功能下降，又常伴有多種基礎(chǔ)疾病，而血小板計數(shù)降低是肝硬化和門靜脈高壓癥脾功能亢進的主要表現(xiàn)，是肝硬化、肝功能受損的標(biāo)志，三者之間可能存在協(xié)同作用而導(dǎo)致患者術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。合并血管癌栓患者腫瘤切除范圍常較大，術(shù)中出血量較多，肝功能受損嚴(yán)重，易導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生[13-15]。

總之，原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的圍術(shù)期危險因素是多方面的，術(shù)前肝功能Child-Pugh分級、合并血管癌栓及術(shù)中出血量均是其危險因素，臨床工作中要做好患者術(shù)前的肝功能及手術(shù)耐受性評價，術(shù)中操作要細致以減少術(shù)中出血量，術(shù)后加強保肝、止血、補液等對癥支持治療，以減少肝切除術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。

1 丁義濤，江春平.肝切除術(shù)后肝功能衰竭：病理生理、危險因素與臨床治療[J].中華肝膽外科雜志，2011，17(4)：279-282.

2 丁義濤，江春平，仇毓東，等.肝細胞癌肝切除術(shù)后肝功能衰竭的防治[J].中華外科雜志，2010，48(3)：173-176.

3 孫振棣，江勇，朱峰，等.原發(fā)性肝癌合并肝硬化肝切除術(shù)后肝功能衰竭的臨床分析[J].肝膽胰外科雜志，2010，22(6)：463-465.

4 王守光，馬長林，盧云，等.原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后肝功能衰竭的相關(guān)因素分析及防治[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36(6)：691-693.

5 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志，2006，14(9)：643-646.

6 陳緒濤，翟健，張一軍，等.Child-Pugh A級肝細胞癌患者術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生的危險因素分析[J].肝膽外科雜志，2012，20(3)：170-173.

7 葉伯根，高登輝，耿小平，等.肝切除術(shù)后并發(fā)癥危險因素分析[J].安徽醫(yī)藥，2011，15(10)：1232-1234.

8 鄒周平，單人鋒，萬仁華，等.肝臟體積測定在肝癌肝切除術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].南昌大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2011，51(9)：23-25.

9 Massimino KP，Kolbeck KJ，Enestvedt CK，et al.Safety and efficacy of preoperative right portal vein embolization in patients at risk for postoperative liver failure following major right hepatectomy[J].HPB(Oxford)，2012，14(1)：14-19.

10 韓寬懷，邱勝春，凌光文，等.選擇性入出肝血流阻斷在肝切除術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22(9)：1638-1639.

11 竇科峰，季茹.原發(fā)性肝癌切除術(shù)后肝功能衰竭的防治[J].中華外科雜志，2010，48(20)：1524-1526.

12 Mizuguchi T，Kawamoto M，Meguro M，et al.Serum antithrombin Ⅲ Level is well correlated with multiple indicators for assessment of liver function and diagnostic accuracy for predicting postoperative liver failure in hepatocellular carcinoma patients[J].Hepatogastroenterology，2012，59(114)：551-557.

13 蔡建強，畢新宇.肝癌肝切除術(shù)后肝功能衰竭的預(yù)防[J].中華肝膽外科雜志，2008，14(8)：593.

14 Arkadopoulos N，Defterevos G，Nastos C，et al.Development of a porcine model of post-hepatectomy liver failure[J].J Surg Res，2011，170(2)：e233-e242.

15 侯輝，耿小平，朱立新，等.肝缺血預(yù)處理在肝切除術(shù)中應(yīng)用價值的隨機對照研究[J].中華外科雜志，2009，47(8)：586-589.