涉水安全與緊急救援
——淹溺知識介紹(下)

馮 庚

“涉水安全”的基本含義有兩點，其一是如何避免水及其他液體物質對人造成傷害，其中主要的傷害就是淹溺；其二是對已經造成的傷害進行緊急救援，從而將損失降至最小。本文將導致淹溺的原因、淹溺者的行為模式、淹溺致死的機制介紹如下。

1 導致淹溺的原因

1.1 不安全開放水域 不安全開放水域是指存在各種淹溺隱患的水域，如情況復雜的天然水域及河流、缺乏監管及警示標志的水庫等。此外，公共海灘和游泳池如果存在缺陷，或缺乏有效的觀察設備，或管理不善，如缺少救生人員等，都有可能導致該區域淹溺的危險增加。夏季雨量豐富的地區容易在低洼地帶形成一些小的水塘，同時我國一些地區經濟相對落后，缺乏游泳池等娛樂場所，故這些水塘常成了中小學生游泳的主要場所，由于這些地方缺乏屏障且無人監管，故成為兒童淹溺的高危場所。有時相對安全的水域也可因突發事變成為不安全水域，如相對平靜的海面突然發生浪涌、海嘯、龍卷風或颶風、上游遭遇特大暴雨后下游平靜的小河突然變成激流甚至洪水等。

對開放水域的潛在危險認識不足導致淹溺：平常在游泳池中水面平靜、環境單純，一旦到河川、湖泊、海洋等開放水域時，處于水流、水溫、潮汐、海浪等復雜的環境，由于人們對此認識不足而發生危險。此外，水邊的濕滑地帶也具備一定的危險性，如在河床、池塘邊、海岸潮間帶、湖泊、碼頭邊緣等濕滑地帶，稍有不慎就會失足落水而發生意外。

1.2 高危行為 淹溺與受害對象的高危行為密切相關，到危險水域游泳，即暴露于危險環境是淹溺的重要決定因素[1-2]。一項研究顯示，無大人陪護下到非游泳區游泳可增加學生淹溺的風險，且行為頻率越高，危險性越高。學生平時不參加水上活動是淹溺的保護因素。提示降低對危險水域的暴露水平可能對農村兒童淹溺預防工作有著潛在的意義。此外，盲目自信、疲勞游泳、帶病游泳、酒后游泳、單獨野外游泳、缺乏防護的近水作業等，都是導致淹溺的高危行為。

1.3 監護不利 諸多研究顯示，監護不利是兒童淹溺的最常見原因[3-4]。低齡兒童的淹溺多發生在家中或家附近，在英國和其他工業化國家的研究表明，嬰兒的溺死大多發生在家中，學步期兒童大多發生在離家很近的水域[5]。研究認為嬰兒和學齡前兒童淹溺的發生與家長看護的連續性有關，即家長常不能自始至終把注意力放在近水嬰幼兒身上。十幾歲兒童的淹溺則與看護的質量有關，即兒童未得到很好的監護。例如有研究對江蘇省農村0～4歲兒童窒息、淹溺原因進行分析，發現大部分溺死都是由于無家長看管或家長因事離開片刻，兒童跌入糞池、水塘溺死[6]，這都是對兒童看護不力而導致的悲劇。

關于監護人的資質及能力問題，一項研究顯示學生由父母看護的比例僅占63.01%，而由兄弟姐妹等看護的比例高達13.28%[7]。很多情況下監護人是淹溺兒童的兄弟姐妹，由于這部分人對淹溺認識不足和急救知識及技能的缺乏，加之體能的不足，故不適合作為兒童游泳或近水玩耍時的監護人。

1.4 其他情況 如乘船者在渡?；蚨山瓡r突然發生翻船或沉船，或乘車或步行在橋梁上時突然發生斷橋及垮塌情況等也容易導致淹溺的發生。此外，迷信造成的恐慌也是導致淹溺死亡的重要原因。首先游泳者盲目自信下水游泳，一旦發生意外事件(如嗆水、抽筋、疲勞等)則驚慌失措，古代民間傳說“淹溺死者將變成水鬼，需找人替死才能投胎轉世”的概念則進入腦海，造成巨大的恐懼，影響了自救時必須要有的冷靜思維，成為導致淹溺死亡的重要原因。

2 淹溺者的行為模式[8]

突然落水或遭遇淹溺，無論其結果怎么樣，對每個人來說都是一種突如其來的嚴重打擊。在生死存亡的關頭，每個人的應激狀態不盡相同，其做出的反應方式也有很大的不同。有的人能沉著應對，而更多的人則萬分恐懼、驚慌失措。淹溺者不同模式的反應與其不同的生活經歷、文化程度、心理素質等因素有關。故了解淹溺者的反應和行為模式對現場急救十分有幫助。淹溺者常見的反應模式及對應措施如下。

表1 4種失溫狀態的臨床表現

2.1 正常模式(normal survival behavior) 正常模式是淹溺者理想的反應模式。淹溺者并不慌亂，而是大聲呼救。由于淹溺者頭腦清醒，能聽懂并領會救援者的建議，故救援者在營救時應及時通過言語告知淹溺者正確的自救方法，以使其配合救援工作。如應該做哪些動作、如何做等，并應鼓勵淹溺者戰勝恐懼，鼓足勇氣，以配合營救，這樣常能起到很好的效果。

2.2 慌亂模式(panic behavior) 慌亂模式是指淹溺者完全陷于恐懼中，表現為驚慌失措，胡亂掙扎，聽不見或不理解救援者的建議，也不能很好地配合救援行為。此時，救援者在接近淹溺者時一方面要對其大聲呼喚，用言語使其脫離驚恐狀態，幫助其建立信心，以配合營救；另一方面要意識到對這類人的救援難度將增加，特別要注意自己的安全，避免被淹溺者傷害。

2.3 反慌亂模式(counter panic) 反慌亂模式是指淹溺者的反應呈一種消極絕望狀態，從表面上看淹溺者并無什么驚慌失措的舉動，但突如其來的打擊已經壓垮了其精神，內心已經放棄了求生的愿望，因此這是一種對救援不做任何反應的消極行為模式。例如救援者拋繩子給淹溺者，而淹溺者可能都不去抓繩子。此時，救援者首先應明確對此淹溺者的救援將面臨巨大的困難，同時還要大聲鼓勵淹溺者，告訴其希望是存在的，從精神上幫助其走出恐懼絕望的心理陰影，從而使其積極配合救援。

2.4 本能模式(instinctive drowning response) 本能模式是指淹溺者表現的一種特殊狀態，強烈的求生愿望使其完全進入了自己的精神世界，一切行為都出于本能，而外界的信息及指令很難對其產生影響。例如淹溺者不會配合營救，救援者讓其伸出手來，但其無任何反應。但如果救援者接近淹溺者，其可能出于本能突然將救援者死死抱住，并有可能把救援者按在水下，以便使自己上浮呼吸。對這種行為模式的淹溺者，救援者應提高警惕，設法保護自己，以防受到傷害。特別是未受過專業訓練的救援者要避免下水救人，受過訓練的救援者要盡可能避免單人下水救人，以免發生不測。

3 淹溺致死的機制

3.1 缺氧 無論是干性淹溺還是濕性淹溺，缺氧是導致淹溺者死亡的主要原因，故對淹溺者的急救最重要的內容就是治療及糾正缺氧。造成缺氧的原因如下。

3.1.1 氧氣來源障礙 處在水下的淹溺者因與空氣的隔絕而喪失了氧氣的來源；淹溺者由于聲門閉鎖，使呼吸道關閉；吸入呼吸道的水分使淹溺者的氣道不通暢，阻礙甚至終止了空氣流通。

3.1.2 氣體交換障礙 急性肺損傷是淹溺者最突出的病理特征，也是其后續治療的難點之一，直接后果就是造成肺功能障礙即氣體交換障礙。其主要病理生理改變有：(1)急性彌漫性肺水腫，由于濕性淹溺者的肺泡吸進了大量水分，加之由于淡水淹溺者的血液稀釋，使血漿膠體滲透壓下降，促使血管的水分向組織內轉移，使肺水腫加重。(2)肺泡萎陷及氣體交換有效容積減少及消失，淡水淹溺時進入患者肺泡內的淡水稀釋了肺泡表面活性物質；海水淹溺時的高滲和高堿性(pH 8.0～8.4)的海水則直接傷害肺泡透明膜和肺部其他組織，如肺泡上皮細胞及肺毛細血管等，二者都會造成肺泡萎陷，呼吸膜破壞，肺順應性降低、通氣/血流比例失調?？傊蝺人謱е铝思毙苑尾垦装Y綜合征和廣泛微小肺不張，使淹溺者的氣體交換功能發生了嚴重的障礙。

上述原因單獨或共同造成嚴重缺氧、高碳酸血癥和酸中毒，如果超過淹溺者的耐受極限，將導致死亡。肺泡表面活性蛋白A是構成肺泡表面活性物質的重要蛋白成分，有文獻報道肺泡表面活性蛋白A可以反映早期Ⅱ型肺泡上皮細胞功能的變化，有利于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的早期診斷，并可作為 ARDS 和急性心源性肺水腫的鑒別診斷指標[9]。

3.2 高血鉀 多見于淡水淹溺者。由于滲透壓的關系，淹溺者吸入的大量水分迅速彌散進入血液循環，造成了循環血液的低滲血癥，其結果是促使水分不斷進入紅細胞內，直至把紅細胞脹破，形成嚴重溶血。由于鉀離子平時多存在于細胞膜之內，而溶血時紅細胞膜破裂，大量的血鉀逸出，在短時間內形成嚴重的高鉀血癥，而高血鉀對心臟有抑制作用，使心臟收縮后不能舒張，形成“石頭心”而發生心臟停搏，進而造成淹溺者即刻死亡。

3.3 低溫傷害 低溫是寒冷區域淹溺死亡的最重要原因。水的導熱能力約為空氣的25倍，當人浸泡在冷水中的時候，體表的溫度會快速流失，造成人體失溫而喪生。淹溺后患者可出現體溫過低的情況，尤其是在低溫水域淹溺。起初淹溺者可以通過掙扎及顫抖產熱增加體溫，但隨著時間的推移，隨著淹溺者體力的耗竭，這種代償作用逐漸減弱并消失，于是其體溫逐漸下降。當體溫低于30 ℃時，顫抖停止，血壓下降，并有可能導致心動過緩、心室纖顫等情況發生，從而導致淹溺者死亡。人的正常體溫在37.4～36.5 ℃，如果體溫低于正常值即為失溫狀態。失溫狀態可分為4種，見表1。

從另一個角度講，低溫對于患者的神經系統有保護作用[10]。國外曾有淹溺者在低溫水中淹溺66 min仍被成功搶救而存活的報道[11]。本文作者于20世紀90年代末也成功搶救1名9歲的淹溺后心搏驟停的女孩，其淹溺時間至少超過10 min甚至更長，而孩子未留下任何后遺癥[12]，其原因之一就是當時導致淹溺的游泳池中的水水溫很低，故應該延長對于低溫淹溺者的心肺復蘇時間。

3.4 圍營救期虛脫 指有意識的淹溺者在得知自己要被救出水面時或被救出后當即發生虛脫甚至死亡。死因是嚴重的低血壓及致命性心律失常。淹溺地點的水溫越低，越容易發生這一現象。有學者把此種現象稱為圍營救期虛脫[13]。這種情況可發生于營救過程中，也可發生在營救后24 h內。

圍營救期虛脫的發病機制可能如下：(1)當淹溺者的軀體離開水面后，由于外周靜水壓驟然降低，導致血液因重力作用而滯留在外周血管，其結果是靜脈回心血量驟然減少而致心輸出量減少，進而發生腦缺血而虛脫。(2)由于低溫時心肌舒張，血液黏滯度增加，冠狀動脈血流下降，故反射性引起兒茶酚胺、去甲腎上腺素分泌增加，以維持冠狀動脈血供。當一旦得知要被成功營救時，淹溺者的心理緊張度突然松弛，交感神經興奮性下降和兒茶酚胺分泌減少，導致冠狀動脈循環血量下降，造成心輸出量不足而發生虛脫。(3)復溫可松弛低溫時極度收縮的外周血管，導致血管舒張和有效循環血量不足。其他相關因素還包括低溫性低血容量、血液黏滯度增加、低溫性冠狀動脈供血不足、壓力感受反射遲鈍、重要臟器和骨骼肌血供失調、心理應激反應和心臟基礎疾病等[14]。

3.5 潛水反射(diving reflex) 是因存在于面部的三叉神經受寒冷刺激后引起的機體反應，體現在迷走神經興奮帶來的一系列生理改變上。患者表現為呼吸停止、外周血管收縮和心動過緩，通常兒童易發。潛水反射通常在臨床上用于治療室上性快速心律失常，即讓患者的面部突然浸入冷水中，此時迷走神經張力加強，從而終止快速心律失常。潛水反射與淹溺者死亡的關系尚未完全闡明，理論上由于呼吸暫停將導致缺氧。水溫過低和淹溺者的焦慮可加重潛水反射，使呼吸停止時間延長，加重缺氧，從而造成昏迷及死亡。另一方面，潛水反射對機體有防御作用，周圍血管收縮能保證重要臟器的血供，心動過緩將減少心臟氧耗。潛水反射和低溫相互作用，可使淹溺者處于低氧耗和低代謝狀態[15]，從而使其能在水下耐受更長的時間，為復蘇成功帶來希望。

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8 中華民國紅十字會教育訓練委員會.涉水安全急流救生訓練教材[M].2版.北京：中華民國紅十字會總會出版，2010：4-5.

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10 Wollenek G，Honarwar N，Golej J，et al.Cold water submersion and cardiac arrest in treatment of severe hypothermia with cardiopulmonary bypass[J].Resuscitation，2002，52(3)：255-263.

11 Thalmann M，Trampitsch E，Haberfellner N，et al.Resuscitation in near-drowning with extracorporeal membrane oxygenation[J].Ann Thorac Surg，2001，72(2)：607-608.

12 馮庚.側臥位胸外心臟按壓搶救淹溺兒童心搏驟停一例[J].中華急診醫學雜志，2004，13(8)：517.

13 周長喜，錢桂生，王關嵩.海水淹溺機制研究進展[J].人民軍醫，2008，51(10)：630.

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15 Golden FS，Tipton MJ，Scott RC.Immersion，near-drowning and drowning[J].Br J Anaesth，1997，79(2)：214-225.