兩種藥物在絕經后婦女經宮腔鏡困難宮內節育器取出術中臨床應用研究

廖紅霞，陳紅娟，郭淑梅，朱麗萍，孫友俊，李 苗

絕經期婦女用常規的勾取或鉗夾方法首次取出宮內節育器(IUD)失敗后，如何才能在第二次手術中成功取出IUD，而且又最大限度減少婦女在生理和心理上的創傷，降低因取器困難而導致的子宮穿孔、腸道損傷等風險，這成為每個婦科醫師面臨的一個難題。我院于2009年12月—2012年12月針對135例首次取IUD失敗婦女，再次應用宮腔鏡技術取器，術前給予間苯三酚40 mg靜脈注射或2%利多卡因宮頸旁神經阻滯，并設置對照組，以期望尋求到一種更微創、安全、有效的取器方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 135例絕經期患者按隨機數字表隨機分為3組，每組45例。間苯三酚組：年齡42～65歲，平均(52±10)歲；絕經年限0.5～14.0年，平均(3.6±2.7)年；IUD放置年限5～18年，平均(9.8±4.4)年。利多卡因組：年齡43～66歲，平均(51±7)歲；絕經年限1～15年，平均(3.7±2.4)年；IUD放置年限4～16年，平均(9.1±5.0)年。對照組：年齡41～67歲，平均(49±7)歲；絕經年限1～16年，平均(3.7±2.7)年；IUD放置年限5～17年，平均(9.0±5.1)年。3組年齡、絕經年限及IUD放置年限間有均衡性。各組術者相對固定，并設計統一觀察表。排除以下情況：(1)有宮頸機能不全或宮頸管占位性疾病；(2)有宮頸環形切除術或宮頸電灼術史；(3)1個月內有宮頸擴張術史；(4)術前診斷IUD嵌頓、IUD異位至腹腔、宮頸管粘連、合并黏膜下肌瘤者；(5)有利多卡因過敏史。

1.2 研究方法 常規消毒鋪巾，暴露宮頸，間苯三酚組術前10 min給予間苯三酚40 mg靜脈注射；利多卡因組術前在宮頸旁4、8點分別給予2%利多卡因2.5 ml局部注射；兩用藥組分別用擴宮器測量用藥前、后宮頸管無阻力通過的擴宮器的號數，之后分別用擴宮器擴張宮頸管至6.5號；對照組不用任何藥物，直接用擴宮器擴張宮頸管至6.5號。置入宮腔鏡(鏡鞘4.5 mm)檢查宮腔內情況和IUD位置后，用取環鉤勾取或血管鉗鉗夾取IUD。

1.3 觀察指標 兩用藥組分別記錄用藥前、后無阻力通過的擴宮器號數、宮頸管擴張至6.5號的擴宮時間、手術時間、術中疼痛評分、手術成功率、藥物不良反應(頭暈、心慌、血壓、心率變化等臨床表現)。術中疼痛評分采用靜息狀態下視覺模擬評分尺法(VAS評分)[1]：用一個特制10 cm的尺子，一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕痛，4～7分為中痛，8～10分為劇痛。手術時間：自置入宮腔鏡至IUD取出。

2 結果

2.1 用藥前測得的宮頸無阻力通過的擴宮器號數 間苯三酚組用藥前測得的宮頸無阻力通過的擴宮器號數為2.5～4.5號，平均為(3.1±0.6)號；利多卡因組則為2.5～4.5號，平均為(3.1±0.5)號；對照組為2.5～5.0號，平均為(3.2±0.6)號。3組比較差異無統計學意義(F=0.39，P>0.05)。

2.2 3組宮頸擴張效果比較 間苯三酚組用藥后宮頸無阻力通過的擴宮器號數及宮口開大號數與利多卡因組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；3組擴宮時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中組間兩兩比較差異亦有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 3組宮頸擴張效果比較

注：*為F值，余檢驗統計量值為t值；-為無；與對照組比較，▲P<0.05；與利多卡因組比較，△P<0.05

2.3 3組手術情況的比較 3組手術時間、術中疼痛評分、手術成功率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中間苯三酚組與利多卡因組在手術時間及手術成功率上差異均無統計學意義(P>0.05)，但在術中疼痛評分上差異有統計學意義(P<0.05)。利多卡因組手術不成功僅1例，為患者術中出現頭暈癥狀及心率減慢至45次/min，故停止手術。對照組手術不成功6例，其中4例為宮頸擴張困難患者不能耐受疼痛，2例為取環時患者不能耐受疼痛所致。對照組手術成功率與其他兩組比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.4 藥物不良反應 間苯三酚組患者均未訴任何不適，患者血壓及心率平穩。利多卡因組術中及術后訴頭暈5例(11.1%)；血壓下降10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)及心率減慢至45～61次/min 3例(6.7%),休息20 min后均緩解。

表2 3組手術情況的比較

注：*為χ2值，余檢驗統計量值為F值；與對照組比較，▲P<0.05；與利多卡因組比較，△P<0.05

3 討論

3.1 絕經后婦女困難IUD取出術中應重視宮頸軟化的預處理 絕經后卵巢功能減退，子宮萎縮，子宮腔縮小，宮腔內IUD相對較大，宮頸萎縮變硬，宮口緊，影響手術操作，給取IUD帶來困難，易發生子宮及宮頸損傷等并發癥。隨著絕經時間延長，這種現象更明顯。同時絕經期婦女的高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等內科合并癥發生率相對增加，對手術刺激承受能力下降，因此選擇適當的取環方法尤為重要。本研究中在術前探查135例患者宮頸無阻力通過的擴宮器號數為2.5～5.0，通過這樣狹窄的宮頸管進行宮腔鏡檢查及取IUD手術，如不進行宮頸軟化的預處理，將增大取IUD難度。故筆者認為應常規擴張宮頸至6.5號后行宮腔鏡檢查進一步了解宮腔情況、宮頸管腔情況及IUD的具體位置后再次用勾取或鉗夾的方法取IUD，術中牽拉力適中，能提高絕經后婦女困難取IUD手術的成功率，減少對子宮及宮頸的損傷。

3.2 利多卡因的作用 利多卡因是酰胺類高效局麻藥，它能有效地阻斷宮頸和宮體的感覺神經的傳導，使子宮、宮頸肌肉松弛，易于擴張，目前也是在國內宮腔鏡(鏡鞘4.5 mm)檢查前應用較普遍的一種局麻藥[2-3]。在本研究中，應用利多卡因后宮頸開大0.5～1.5號，繼續擴張宮頸管至6.5號的時間為(9.0±3.0)s，手術時間為(212±45)s，術中疼痛評分為(5.9±1.2)分，手術成功率為97.8%，以上數據與對照組比較，擴宮時間縮短，手術時間縮短，術中疼痛評分降低，手術成功率提高，具有一定的優勢，但是臨床應用效果欠滿意的是：用藥后宮頸無阻力通過的擴宮器號數為3.0～5.0號，仍需繼續用擴宮器擴張宮頸管至6.5號，術中疼痛評分與間苯三酚組相比仍存在差異，鎮痛效果不理想；且患者應用利多卡因后出現了頭暈、血壓下降及心率減慢等不良反應。

3.3 間苯三酚的作用 間苯三酚是非阿托品、非罌粟堿類純平滑肌解痙類藥物，高選擇性直接松弛部分器官平滑肌細胞，止痛效果顯著，不良反應極小。2009年來間苯三酚的應用領域已從外科、產科領域擴大到婦科領域[4]。本研究中，利用間苯三酚的藥理學特點，采用手術前給藥，使宮頸軟化及擴張。間苯三酚組45例患者用藥后宮頸管無阻力通過的擴宮器號數為4.0～8.0號，繼續擴張至6.5號用時平均為(5.0±4.6)s,手術時間為(194±38)s,術中疼痛評分為(3.3±1.2)分，手術成功率達到100.0%，藥物不良反應少，與利多卡因組比較，宮頸擴張效果理想，術中鎮痛效果滿意，藥物不良反應少，安全有效。

在絕經后婦女行經宮腔鏡困難IUD取出術時應重視宮頸的預處理，應用利多卡因和間苯三酚都具有擴張宮頸，止痛的效果，能提高手術成功率，但間苯三酚松弛宮頸效果更理想，止痛效果更好，不良反應極少，無疑是一種更加安全、有效的藥物，值得臨床推廣應用。

1 王恩真.神經外科麻醉學[M].北京：人民衛生出版社,2000.

2 李梅清，周杰，張群豐,等.米索前列醇聯合利多卡因用于宮腔鏡術前準備的效果觀察[J].海南醫學院學報，2009，15(11)：1408-1410.

3 戴小萍.補佳樂配伍利多卡因在絕經后婦女取環術中的應用[J].海南醫學院學報，2009，15(11)：1454-1455.

4 郝焰，盧丹，盛潔，等.間苯三酚在宮腔鏡手術中的應用[J].中國微創外科雜志，2011,11(6):498-501.