唾液腺動態顯像定量分析對原發干燥綜合征的診斷及評估病變程度的臨床研究

向 陽，周 陸

干燥綜合征(Sj?gren syndrome，SS)又稱舍格倫綜合征，是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病[1]。本病好發于女性，其主要臨床表現為眼干、口腔干燥，可累及全身多個臟器，合并多系統損害，如治療不及時，病情可惡化甚至危及生命[1]。臨床資料表明，原發干燥綜合征(pSS)的患病率呈逐年上升趨勢，為第二常見的自身免疫性風濕病[2]，人們對此病也愈加重視。國內外關于唾液腺動態顯像診斷SS的臨床價值的探討及定量指標的測定、篩選方面做了大量報道。然而，國內外學者對其臨床價值的評價尚未統一[3]，因此唾液腺動態顯像定量分析對診斷SS的臨床價值的探討仍是當前迫切需要解決的問題。本研究通過對44例pSS患者進行唾液腺放射性核素動態顯像，應用定量、定性方法綜合分析其唾液腺病變程度及攝取、排泌的功能特點，以探討其在pSS診斷及病變程度評估中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4—11月在我科檢查的pSS患者44例，均符合2002年SS國際分類(診斷)標準[4]。患者均為女性，平均年齡56.8歲；病程3個月～20年。另選取同期在我科行唾液腺動態顯像檢查的體檢健康者28例為對照組，均為女性，平均年齡55.8歲，均無唾液腺疾病及自身免疫性疾病。兩組受檢者的年齡間有可比性(t=0.33，P>0.05)。本組72例受檢者均無甲狀腺疾病。

1.2 方法 使用美國GE公司雙探頭符合線路InfiniaⅡ Hawkeye SPECT/ PET-CT，采用低能高分辨率準直器，矩陣64×64。患者仰臥于檢查床上，頭前位略后仰并固定頭部，探頭視野包括唾液腺及甲狀腺。肘靜脈“彈丸”式注射高锝酸鹽(99mTcO4-)185 MBq(5 mCi)，即刻進行唾液腺動態顯像，1幀/min，共采集30幀，采集至15 min時囑患者舌下含服維生素C 50 mg，以刺激唾液腺的分泌，保持體位及采集條件不變至采集結束。

1.3 檢測指標[3]

1.3.1 定量指標 包括腺體攝取指數(UR)、腺體相對攝取率(S/T)、酸刺激后腺體排泄率(SR)、酸刺激后唾液腺放射性計數由高峰降至最低的時間(Tmin)、酸刺激后平均排泌速率(V)。UR=(腺體最大放射性計數-本底放射性計數)/本底放射性計數；S/T=腺體最大放射性計數/甲狀腺放射性計數；SR=(給維生素C前腺體計數率-給維生素C后最低計數率)/給維生素C前腺體計數率×100%；V=SR/Tmin。其中UR、S/T反映唾液腺的攝取功能，SR、Tmin、V反映唾液腺的排泌功能。

1.3.2 定性指標 由2名中級職稱以上的醫師采用雙盲法進行圖像分析，根據唾液腺動態顯像結果，即根據腮腺、頜下腺顯影清晰程度及維生素C刺激后腮腺、頜下腺影像減淡的程度及口腔內放射性的多少，將pSS患者的唾液腺功能分為輕度受損和重度受損2個等級。(1)輕度受損：指唾液腺顯像腺體攝取放射性較正常減少，兩側基本對稱，唾液腺顯影基本清晰，維生素C刺激后唾液腺放射性下降速度減慢，口腔內放射性逐漸增加。其時間-放射性曲線(TAC)呈緩慢上升緩慢下降型。(2)重度受損：指唾液腺核素顯像腺體放射性攝取顯著減低，唾液腺形態模糊，輪廓不清，維生素C刺激后唾液腺影像無明顯變化，口腔內放射性極少。其TAC呈水平直線型或持續上升型。

2 結果

對照組、輕度受損組、重度受損組的腮腺、頜下腺的UR、S/T、SR、Tmin、V比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。其中輕度受損組、重度受損組患者腮腺、頜下腺的UR、S/T、SR、V均低于對照組，而Tmin均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；與輕度受損組比較，重度受損組患者腮腺、頜下腺的UR、S/T、SR、V均降低，而Tmin則升高，差異有統計學意義(P<0.05，見表1、2)。

3 討論

隨著pSS發病率的逐年上升，國內外對其診斷方法已不再局限于唇腺活檢、腮腺造影、唾液流率測定、超聲等方面，因其各項檢查都存在其弊端或未能對唾液腺功能做全面的評估。多年來，許多學者研究發現99mTcO4-唾液腺動態顯像是一種簡便、無創、安全的檢查方法，它彌補了其他方法的不足，并為SS的診斷和鑒別診斷提供了有力依據[5]，因此該方法被列為SS診斷(分類)標準之一[6]。

表1 對照組及不同病變程度的pSS患者腮腺功能指標比較

注：UR=攝取指數，S/T=相對攝取率，SR=酸刺激后腺體排泄率，Tmin=酸刺激后唾液腺放射性計數由高峰降至最低的時間，V=酸刺激后平均排泌速率；與對照組比較，*P<0.05；與輕度受損組比較，△P<0.05

表2 對照組和不同病變程度的pSS患者頜下腺功能指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與輕度受損組比較，△P<0.05

pSS是一種自身免疫性疾病，可通過免疫激活、炎性遞質介導等機制導致腺體損傷。當免疫球蛋白(Ig)A、IgG等沉積于血管基底膜時，即可激活補體，吸引中性粒細胞及血小板聚集于血管內外，導致血管通透性增加以致血管壞死，唇腺腺體可能因局部血液供應不足而受到損傷。隨著損傷、破壞的加重，腺體功能單位逐漸減少，使唾液減少或缺乏。有研究表明：在正常生理狀態下，唾液腺小葉內的導管上皮細胞轉運99mTcO4-的過程與Cl-類似，可通過Na+/K+/Cl-協同轉運體，從血液中主動攝取大量99mTcO4-，然后自發或在一定刺激下將其分泌至導管管腔內，隨唾液排入口腔[7]。因此，99mTcO4-攝取與排泌的多少與唾液腺功能密切相關。

pSS患者唾液腺攝取及分泌功能降低，最終導致TAC的異常。當攝取與分泌功能輕度受損時，TAC攝取峰值降低，分泌谷值升高(見圖1)；當攝取功能嚴重受損時，TAC表現為攝取“峰”與分泌“谷”均消失，表現為一條水平直線(見圖2)，此時其分泌功能未必嚴重受損；當僅有分泌功能受損時，TAC呈持續上升型，正常的分泌“谷”消失(見圖3)。本組44例pSS患者中，有23例患者的唾液腺動態顯像圖像及TAC表現為輕度受損，21例患者的唾液腺動態顯像圖像及TAC表現為重度受損。在重度受損患者中，腮腺TAC有12例呈水平直線型，9例呈持續上升型；頜下腺TAC有11例呈水平直線型，10例呈持續上升型。

定性方法在臨床應用時雖然簡便，但受閱片者主觀因素的影響較大，診斷時易造成誤診，即假陰性。臨床工作中部分輕度受損者的圖像及TAC與正常者相比差異不明顯，因此僅憑定性分析判斷病變程度，可能會延誤治療。唾液腺動態顯像定量分析顯示：在pSS患者輕度受損組中，反映唾液腺攝取功能的UR、S/T較對照組顯著降低，反映酸刺激后唾液腺排泌功能的SR較對照組顯著減少，Tmin顯著延長，V較對照組顯著緩慢；重度受損組與輕度受損組、對照組比較，反映攝取及排泌功能的各項定量指標均有顯著差異。其機制可能與腺體淋巴細胞和漿細胞浸潤、腺體萎縮變性和壞死、纖維組織增生及導管擴張等慢性進行性病理改變有關[8]。這一結論有力地證明了唾液腺動態顯像結合功能參數定量分析更客觀、更可靠，可以降低因定性分析導致的誤診率，能更好地診斷及客觀評價SS患者唾液腺功能受損情況[9]，對監測病情、評估療效等均具有重要的臨床價值。

圖1 輕度受損者唾液腺動態圖像及TAC

Figure1 Salivary gland dynamic image and time-activity curve of mild impairment patients

圖2 水平直線型pSS患者唾液腺動態圖像及TAC

Figure2 Salivary gland dynamic image and time-activity curve of flat-line type pSS patients

圖3 持續上升型pSS患者唾液腺動態圖像及TAC

Figure3 Salivary gland dynamic image and time-activity curve of persistence rise type pSS patients

不同儀器、操作軟件、計算公式、勾畫手法等均會導致檢查結果有差異，為將試驗誤差降到最小，本研究在操作過程中特別注意了以下幾方面：(1)數日前曾行X線腮腺造影、頭頸部接受過放射治療的患者應擇日再行此檢查，因其可影響腺體對顯像劑99mTcO4-的攝取能力[10]。(2)不應使用過氯酸鉀或阿托品等影響唾液腺攝取和分泌的藥物，以免影響對動態顯像結果的判斷。(3)采用正確的體位：受檢者頭部略后仰，鼻尖對準探頭的中心部位，保持頭部固定不動至采集結束。(4)控制顯像劑活度基本恒定。(5)含服維生素C的時間定為注射顯像劑后15 min。(6)勾畫感興趣區時，要選擇合適的色階。當腺體邊界模糊時，可適當調高對比度，增加扣除的本底值，沿腺體的內側緣勾畫。(7)由于個體差異和生理狀態不一致，99mTcO4-在體內各處的分布不盡相同，因此在唾液腺動態顯像定量分析時，采用腺體計數/本底計數的計算方法，以最大限度縮小正常生理差異的影響[11]。(8)勾畫曲線時若出現雙峰曲線，則通常是因為注射時出現滲漏或打穿血管，導致皮下的藥物被持續吸收入血，因此攝取持續上升，得不到最大值。建議擇日重新行動態顯像[12]。

在工作中如果僅觀察影像，易受圖像條件等客觀因素和不同閱片者主觀因素的影響，難以準確判斷其腺體受損程度。依據唾液腺動態顯像定量分析，結合腺體攝取與排泌TAC和動態影像，可較準確地分析唾液腺功能狀態和受損程度。總之，UR、S/T、SR、Tmin、V是唾液腺動態顯像診斷pSS的客觀、準確的定量指標，在臨床工作中可極大降低誤診率，對評估病變程度及療效、監測病情均有重要的臨床意義。唾液腺動態顯像可從形態和功能兩個方面評價唾液腺受損程度，具有其他方法不可比擬的特征與優勢，故值得在臨床工作中推廣。

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