子宮動脈栓塞術介入治療在中期妊娠胎盤前置狀態引產中的應用

楊 琳，王星星，李琴芬

妊娠期前置胎盤的危害性極大，隨時有大出血的可能。若發生在孕中期出血多，或由于各種原因需要終止妊娠，治療起來往往非常棘手。本研究采用子宮動脈栓塞術聯合依沙吖啶羊膜腔注射引產，探索子宮動脈栓塞術介入治療在中期妊娠胎盤前置狀態[1]引產中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年6月—2013年3月在貴陽醫學院附屬醫院婦產科住院治療的中期胎盤前置狀態引產的患者38例為研究對象，年齡20～42歲，平均(30.6±2.0)歲；經產婦32例，初產婦6例；孕周18～27+5周，平均22周。其中陰道流血多，保守治療無效必須終止妊娠者22例，B超提示胎盤完全覆蓋宮頸內口者21例，計劃外妊娠需引產16例。

1.2 方法 在全身麻醉下行雙側子宮動脈栓塞術，栓塞后4 h內行羊膜腔穿刺依沙吖啶(利凡諾)注射引產，術后等待分娩發動，經陰道分娩。

圖1 孕27+3周胎盤前置狀態栓塞前后造影圖

Figure1 Angiography of 27+3weeks gestation placenta previa before and after embolization

1.2.1 子宮動脈栓塞術 患者仰臥于DSA操作臺上，常規心電監護，全身麻醉生效后，穿刺點選右腹股溝皮紋下0.5 cm，股動脈搏動最強處，常規消毒、鋪巾，以seldinger法穿刺右股動脈成功。置入5 F導管鞘，在超滑導絲引導下引入5 F子宮動脈導管分別至雙側髂內動脈，插至雙側子宮動脈并減影確認，適量明膠海綿顆粒混合懸液栓塞子宮動脈分支，栓塞完畢后造影見雙側子宮動脈及遠端分支血管未顯影(見圖1)。結束手術，穿刺點壓迫止血，并加壓包扎24 h。

1.2.2 羊膜腔穿刺依沙吖啶注射引產 子宮動脈栓塞術后4 h 內行羊膜腔穿刺依沙吖啶注射引產?；颊吲趴瞻螂?，取平臥位，常規消毒、鋪巾，以羊水最多之處作為穿刺點，采用帶針芯的7號腰椎穿刺針垂直刺入，兩次落空感，穿刺針進入羊膜腔后，拔出針芯見羊水溢出，裝有依沙吖啶的注射器與穿刺針相接，回抽見絮狀物再注藥。一般注入依沙吖啶100 mg。注藥一半后再回抽見少許羊水,再繼續注藥至注完，插入針芯迅速拔針，針眼處蓋以無菌紗布一塊壓迫片刻，用膠布固定紗布?；夭》坑^察，分娩后常規清宮。

2 結果

2.1 治療效果 38例行雙側子宮動脈栓塞術時間為20～50 min,平均30 min。術后胎兒娩出時間為2～88 h,平均32 h ；子宮動脈栓塞術后至分娩后24 h 陰道流血量為50～200 ml,平均80 ml ；雙側子宮動脈栓塞產后3～7 d 出院；7～20 d 后血凈，平均7 d。

2.2 并發癥 29例患者術后出現不同程度的下腹疼痛及腰部不適，3～20 d后自行緩解,平均7 d。術后9例患者出現體溫升高，達37.5～38.5 ℃，考慮為栓塞術后反應，未予特殊處理體溫降至正常。所有患者1周內子宮收縮至盆腔。術后隨訪患者無明顯經量、經期及月經周期變化，也無潮熱、盜汗、心煩等現象。

3 討論

胎盤前置狀態是妊娠中期陰道流血常見的原因；其發病原因不明，可能與高齡初產、經產婦、多產婦、多次刮宮、分娩及子宮手術史以及吸煙、吸毒等相關；隨著結婚年齡高齡化、剖宮產率升高等，前置胎盤及胎盤前置狀態的發生率逐年增高，國內報道發病率為0.24%～1.57%[2]。尤其是剖宮產術后患者胎盤前置狀態的發生更多且更危險，剖宮產術后患者，中央性前置胎盤、胎盤附著剖宮產切口瘢痕部位稱兇險型前置胎盤[3]。胎盤前置狀態為妊娠中期大出血的主要原因之一，中期妊娠胎盤前置狀態出血多，甚至出血不能控制時，為挽救孕婦生命安全必須終止妊娠。終止妊娠的方式有兩種：(1)經陰道分娩：易發生大出血、羊水栓塞等危及孕婦生命安全；(2)剖宮產術，產婦損傷大，術中如出血多甚至切除子宮。故中期妊娠胎盤前置狀態終止妊娠一直是困擾婦產科醫生的難題。

自1979年Brown等使用子宮動脈栓塞術治療產后出血獲得成功，介入栓塞治療在婦產科的應用逐漸廣泛。近年，子宮動脈栓塞術治療已廣泛應用于子宮腺肌瘤、中央性前置胎盤出血、胎盤植入、植入型子宮瘢痕妊娠等治療[4-6]。本研究中38例胎盤前置狀態的患者終止妊娠前行雙側子宮動脈栓塞術，陰道流血量較少，所以患者均經陰道分娩，避免了剖宮產術，創傷?。恢练置鋾r患者出血量平均80 ml，無產后出血的發生，保留患者的生育功能，除少數患者介入術后短期發熱及腰背部不適，無其他并發癥及合并癥，如嚴重栓塞后綜合征、穿刺部位的血腫及下肢靜脈血栓等，且介入術后胎兒娩出時間為2～88 h，證明雙側子宮動脈栓塞術有促引產作用。說明中期妊娠胎盤前置狀態需終止妊娠的患者，引產前行介入栓塞治療，不僅可以減少出血量，且有促進引產，減少分娩時間的作用，該結論與尹鳳玲等[7]的臨床病例研究結論一致。

綜上所述，中期妊娠胎盤前置狀態陰道流血無法控制需終止妊娠者，引產前行雙側子宮動脈栓塞術具有以下優點:(1)創傷小、并發癥少；(2)止血迅速，陰道流血多者迅速減少出血量，且可減少引產過程出血；(3)促進引產；(4)避免子宮切除，保留患者生育功能。所以，臨床上，對于中晚期妊娠前置胎盤或胎盤前置狀態的患者因陰道流血需終止妊娠者，建議引產前行雙側子宮動脈栓塞治療術。

1 豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2010:113-114.

2 汪琴琴，於利剛.中央性前置胎盤患者的護理體會[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(11)：1989.

3 劉興會，姚強.兇險型前置胎盤的診斷及處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，27(2) :85.

4 AI Zi-gang，YANG Yan-fen，GUAN Jie.Uterine arterial embolization for the treatment of adenomyosis:an analysis of therapeutic results in 80 cases[J].Jouranl of Interventional radiology，2010,19(4):37.

5 莊蘇陵，蘭艷麗.子宮動脈栓塞術在治療產后大出血中的應用[J].海南醫學院學報，2011，17(5)：662-663.

6 陸敏.子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌病的療效觀察[J].中國全科醫學，2011，14(1)：184.

7 尹鳳玲,李愛麗,錢俊如，等.子宮動脈栓塞術中央型前置胎盤引產中的應[J].中外婦兒健康，2011,19(9):88.