糖尿病對直接冠狀動脈介入治療的急性心肌梗死患者預后的影響研究

高玉龍，王春梅，朱小玲，艾 輝，李艷芳

直接經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)能明顯地降低急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的病死率，改善生活質量，但仍有很多危險因素嚴重地影響著直接PCI術后AMI患者的預后。眾所周知，糖尿病(diabetes mellitus，DM)是冠心病的等危癥，也是心血管疾病的主要危險因素之一。研究表明，AMI合并DM的發生率是非DM患者的3～5倍，其5年病死率則是非DM患者的2倍，嚴重威脅患者的生命健康[1]。流行病學研究也表明，DM是心血管疾病危險性(主要不良心臟事件)和靶病變血運重建最強的獨立預測指標之一[2]。本研究旨在觀察AMI合并DM患者直接PCI的療效及預后，為臨床工作提供指導。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010—2011年在我院住院行直接PCI的AMI患者794例，根據是否患有DM將患者分為DM組(175例)與對照組(619例)。DM診斷均符合1999年世界衛生組織的DM分類診斷標準[3]。AMI的診斷采用國際通用診斷標準：必須至少具備下述3條標準中的2條：(1)持續性胸痛≥30 min；(2)心電圖的動態演變并伴有ST段抬高呈弓背向上型≥30 min；(3)心肌壞死血清標記物濃度的動態改變：肌酸激酶和(或)肌酸激酶同工酶超過2倍參考值上限。

1.2冠狀動脈造影(CAG)及PCI所有患者簽署PCI知情同意書后，即給予負荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg以及其他術前用藥。動脈鞘內注入肝素8 000～10 000 U后，以標準經股或橈動脈方法行CAG。梗死相關動脈(infarctrelated artery，IRA)的判定結合心電圖梗死相關導聯、血流心肌梗死溶栓試驗(TIMI)分級以及血管狹窄程度。對閉塞病變及血栓性病變應用血栓抽吸導管(ZEEK或Diver)，抽吸后根據情況決定是否球囊預擴張，對狹窄病變置入支架。IRA狹窄殘余<20%且獲得TIMI血流3級為PCI成功。術后口服阿司匹林300 mg/d(4周后改為100 mg/d)和氯吡格75 mg/d(≥12個月)，皮下注射低分子肝素5～7 d。

1.3冠狀動脈病變評估冠狀動脈病變造影學形態比較：至少在2個最佳體位進行冠狀動脈形態學判定，由2位技術熟練的心臟介入醫師進行冠狀動脈血流和造影形態學的判定。以冠狀動脈管腔直徑狹窄≥50%診斷為有意義的冠狀動脈病變。無復流或慢血流判定：PCI術后機械性阻塞已經消除，在冠CAG上顯示管腔達到再通，且殘余狹窄≤10%時，仍然存在冠狀動脈前向血流障礙(TIMI血流≤2級)。

TIMI血流分級：0級：指病變遠段血管無前向血流灌注；1級：指病變遠段血管有前向血流灌注但不能充盈遠段血管床；2級：指3個以上心動周期后病變遠段血管才完全充盈；3級：指3個心動周期內造影劑完全充盈病變遠段血管。

1.4ST段回落(ST resolution，STR)相關導聯ST段抬高總和的術前與術后差值除以術前ST段抬高總和。ST段測量以TP段為等電位線，測量J點后40 ms的ST段抬高幅度。ST段回落<50%為心肌灌注不良，ST段回落率≥50%為心肌灌注良好。若術后1 h ST段較術前回落≥50%定為STR[4]。

2　結果

2.1兩組入院時一般資料比較與對照組比較，DM組患者年齡、高血壓史、入院時心率、血糖、糖化血紅蛋白水平及胸痛至就診時間均增高，而男性比例、吸煙史及左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)則降低，兩組間差異有統計學意義(均P<0.05)，兩組前壁AMI比例差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組患者CAG、PCI情況及病死率比較與對照組比較，DM組術前TIMI血流0級、病變血管數、IRA開通時間、術后無復流或慢血流發生率及住院期間病死率均增高，術后TIMI血流3級發生率、術后STR均降低，差異有統計學意義(均P<0.05)。兩組患者術中應用血栓抽吸導管率差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3多因素分析結果以病死率為因變量，以年齡、性別、高血壓、吸煙、心率、血糖、LVEF、糖化血紅蛋白、胸痛至就診時間、術前TIMI血流0級、病變血管數、IRA開通時間、術后無復流或慢血流、術后TIMI血流3級、術后STR為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，DM與PCI術后住院期間病死率有回歸關系〔OR=2.034，95%CI(0.976，3.988)，P=0.031〕。

表1　兩組患者入院時一般資料比較Table 1　Comparison of general data between two groups on admission

注：*為χ2值，余為t值；AMI=急性心肌梗死，LVEF=左室射血分數

表2　兩組患者CAG、PCI情況及病死率比較Table 2　Comparison of CAG，PCI situation and mortality between two groups

注：*為t值，余為χ2值；TIMT=心肌梗死溶栓試驗，IRA=梗死相關動脈，STR=ST段回落

3　討論

DM常伴有內皮功能障礙、高凝狀態，并常有糖代謝異常、胰島素抵抗和脂代謝異常等代謝異常綜合征，導致患者冠心病發生率較非DM人群高2～3倍，AMI發生率和病死率也高2～3倍[5]。在介入技術飛速發展的今天，AMI的預后已經明顯改善，但DM仍然嚴重影響著患者的病死率，了解合并DM患者的臨床特點，加強監測，全面控制，才能實現改善預后的目的。

本研究中，兩組基線資料相比，除兩組前壁AMI比例無明顯差異外，DM組患者年齡、高血壓史、入院時心率、血糖、糖化血紅蛋白值顯著高于對照組，而男性比例、吸煙史及LVEF則顯著低于對照組。表明合并DM的AMI患者年齡更大，合并癥更多，女性患者比例更高，心功能更差。同時本研究還發現，DM組胸痛至就診時間較對照組顯著延長，DM并發AMI時無痛性AMI發生率高，與DM患者的自主神經受損有關，由于交感神經及迷走神經纖維的肥厚斷裂，神經纖維數日減少等所致[6]。疼痛癥狀輕可能是就診延遲的主要原因，這種延遲將直接導致開始再灌注時間較晚，嚴重影響預后。

本研究結果發現，直接PCI過程中，兩組患者應用血栓抽吸導管比例無明顯差異，表明無論是否合并DM，術者的手術方案基本一致。DM組術前TIMI血流0級、病變血管數、IRA開通時間、術后無復流或慢血流發生率顯著高于對照組，術后TIMI血流3級比例、術后STR則顯著降低。DM患者血糖升高，使血小板活性增強，促進炎性因子釋放，干擾凝血及纖溶功能，損傷內皮細胞功能，促進冠脈粥樣硬化斑塊的破裂[7]。同時高血糖引起內皮修復減慢，血小板在受損內皮上黏附聚集增加，活性增強，導致血栓形成，使動脈粥樣硬化斑塊不穩定和血栓栓塞，這些特點都是導致DM組術前TIMI血流0級比例較高，術后無復流或慢血流比例較高的主要原因。與文獻報道一致[8]，DM組表現為多支血管病變，表明冠狀動脈病變廣泛可能也是預后差的原因之一。綜合上述特點，DM組血管內皮功能差，血小板黏附聚集增強，病變更復雜，使手術操作時間明顯延長，STR降低，表明術后組織灌注差。研究顯示AMI介入治療后心電圖STR不良與近期、遠期預后，尤其是心功能、心臟性死亡獨立相關，且獨立于TIMI血流分級，有助于危險分層，可以作為臨床終點事件的替代指標[9]。

大量研究已經證明，單純接受藥物治療(包括溶栓)合并DM的AMI較非DM住院期間病死率顯著增高[10-11]，本研究結果顯示，DM組住院期間病死率顯著高于對照組，且DM是直接PCI術后住院期間病死率的獨立危險因素。長期高血糖、高胰島素血癥，通過介導氧化應激的產物、激活蛋白激酶C系統、腎素-血管緊張素系統及糖基化終末產物等途徑導致DM心肌病變，促進心臟重構，且多數長期高血糖患者心肌壞死程度重，梗死面積大，致使心功能下降，病死率高。

綜上，DM患者直接PCI術后心功能及組織灌注差，住院期間病死率高，應重視這些臨床特點、加強監護、積極干預。

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7Vulic D，Lee BT，Dede J，et al.Extent of control of cardiovascular risk factors and adherence to recommended therapies in US multiethnic adults with coronary heart disease：from a 2005—2006 national survey[J].Am J Cardiovasc Drugs，2010，10(2)：109-114.

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11Hasin T，Hochadel M，Gitt AK，et al.Comparison of treatment and outcome of acute coronary syndrome in patients with versus patients without diabetes mellitus[J].Am J Cardiol，2009，103(6)：772-778.