頭孢曲松鈉致上尿路結石五例診療分析

張大田，平利軍

頭孢曲松鈉為半合成的第3代頭孢菌素，通過抑制細胞壁黏肽合成產生殺菌作用，對革蘭陰性菌作用強，對革蘭陽性菌有中度抗菌作用。因其具有廣泛的抗菌譜和低廉的藥價而在臨床廣泛應用[1]。1990 年，Cochat等[2]首次報道了靜脈滴注頭孢曲松鈉能誘發可逆性泌尿系結石癥，稱之為偽結石。由于其廣泛的臨床應用加之使用劑量過大、用藥時間過長，頭孢曲松所致上尿路結石的發生率可能會逐漸升高[3]，故應引起臨床醫師的高度重視。本研究對5例頭孢曲松鈉致尿路結石患者的診治過程進行分析，以加深臨床醫師對此病診治的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年3月—2013年11月遼寧醫學院附屬第一醫院收治的頭孢曲松鈉致尿路結石患者5例，其中男1例，女4例；年齡分別為9、13、25、26、29歲；患者均因上呼吸道感染或尿路感染等靜脈滴注頭孢曲松鈉；臨床表現為突發不同程度腰腹痛伴惡心、嘔吐；2例有肉眼血尿，3例無尿或少尿、腎功能損失；4例雙側輸尿管結石，1例單側輸尿管結石；2例合并腎結石。直徑為0.6～1.5 cm。患者近2周內均有明確頭孢曲松鈉用藥史，2～4 g/d，連用 2～7 d。患者既往均無泌尿系結石病史。

圖1 雙腎CTFigure 1 Renal CT

圖2 彩色超聲Figure 2 Color doppler ultrasound

圖3 術中魚籽樣結石Figure 3 Intraoperative caviar-like stones

1.2 研究方法

1.2.1 診斷方法 通過泌尿系彩色超聲檢查或CT確定結石存在，結合頭孢曲松鈉用藥史做出初步診斷。

1.2.2 治療方法 1例通過經尿道輸尿管鏡下雙側輸尿管插管術處理，應用經尿道輸尿管鏡下雙J管置入術,一般選用F5雙J管。取膀胱截石位，采用丁卡因膠漿進行表面麻醉。輸尿管鏡進入膀胱后觀察膀胱內可見大量白色細小顆粒狀結石樣沉淀。在輸尿管導管引導下進境，在監視器直視下尋及結石成魚籽樣結石，輸尿管導管即可捅碎結石，結石成“落雪狀”隨尿液排出。拔出輸尿管導管,在導絲引導下用推進管緩慢推入雙 J 管,根據患者身高決定置入長度，固定推進管,取出導絲。1例單側輸尿管結石，經尿道輸尿管鏡下用輸尿管導管將結石捅碎排出，未留置雙 J 管。3例行低能級體外沖擊波碎石處理，經精確定位后開機碎石，工作電壓6 KV，沖擊次數300次以內。

2 結果

2.1 診斷結果 雙腎CT示：雙側腎盂略擴張，可見點狀密度增高影；雙側輸尿管上、中段亦擴張，左側輸尿管管壁局部增厚；右側輸尿管管腔內見類圓形高密度影(約腰4、5椎間隙水平處)，大小約0.56 cm×0.60 cm,CT值約146 HU(見圖1)。彩色超聲示：左側輸尿管上段結石1.5 cm×0.6 cm，右側輸尿管第三狹窄處結石0.8 cm×0.6 cm(見圖2)。

2.2 治療結果 3例行低能級體外沖擊波碎石處理的患者結石很快開始粉碎分散，偶可見遠端碎石顆粒迅速下移，隨之結石整體下移，并很快排入膀胱隨尿液排出體外，排出結石為淡黃、淺白色。通過鏡下輸尿管插管(見圖3)或低能級體外沖擊波碎石處理后，5例患者癥狀緩解甚至消失，尿量增多，腎功能1～5 d內逐漸恢復，1周后復查彩色超聲均未見結石殘留，清石率為100%。結石成分經結石紅外光譜鑒定為頭孢曲松鈉或頭孢曲松鈣。

3 討論

3.1 結石形成機制 頭孢曲松鈉為半合成的第3代頭孢菌素，主要由腎臟排泄，其余部分經膽管系統排泄，故在膽汁與腎臟中水平很高。在體內，因此藥為陰離子，與鈣離子親和力較高而易形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀，并很快在膽管、膽囊以及腎收集系統形成結石和/泥沙，尤其是在高劑量或長療程時更易發生[4-5]。實驗研究發現，在尿液生理條件下，治療劑量的頭孢曲松鈉在尿中解離后可與游離的鈣離子發生置換，結合成為頭孢曲松鈣，進而形成針尖狀晶體。這種晶體相互聚集后體積增大(40～200 mm)，足以堵塞腎小管，造成晶體附著和滯留，而后逐步形成臨床結石[6]。頭孢曲松鈉藥品說明書中提及12歲以下兒童和嬰兒20～80 mg·kg-1·d-1，12 歲以上兒童和成人給藥劑量為 1 ～2 g/d，每日最高劑量不超過 4 g[7]。但藥品的不良反應中未提及泌尿系結石的發生。臨床研究發現,頭孢曲松鈉導致泌尿系結石的高危因素包括相關疾病史、高劑量、高鈣血癥、腎衰竭、全腸外營養等，這些因素都可提高形成難溶鈣鹽的比率，誘發泌尿系結石的形成。

3.2 頭孢曲松鈉誘發尿路結石的特點 結石發生快,溶解消失也快，泌尿系結石不良反應最早發生于頭孢曲松鈉給藥后的第2天[8]。Lim等[9]也曾報道連續用藥 5 周才發生泌尿系結石。多數報道發現，頭孢曲松鈉引起的腎結石發生在治療8～10 d后，劑量為50～100 mg·kg-1·d-1，通常在停用頭孢曲松鈉治療后5～12 d頭孢曲松鈣結晶從尿路消除[2]。結石一般直徑較小或呈泥沙樣，松脆易碎。是否發生結石決定于藥物本身的特性,且與劑量、療程相關。膽管、尿路結石同時發生多見于小兒患者(成人也有發生)，在常規劑量下即可發生,大劑量、 長時間使用更易形成[9]。

3.3 診斷方法 影像學檢查結合用藥史可以做出初步診斷。對于腎絞痛特別是合并突發性少尿或無尿的患者，如果有近期明確的頭孢曲松鈉用藥史，則應首先考慮為頭孢曲松鈉所致上尿路結石的可能。彩色超聲和CT檢查均可證實尿路結石的存在。本組CT示，雙側腎盂略擴張，可見點狀密度增高影；雙側輸尿管上、中段亦擴張，左側輸尿管管壁局部增厚；右側輸尿管管腔內見類圓形高密度影(約腰4、5椎間隙水平處)，大小約0.56 cm×0.60 cm,CT值約146 HU(見圖1)。低于尿路結石中CT值最低的純尿酸結石,純尿酸結石CT 值為(344 ± 152)HU[4]。因其含鈣量低及結構松散，且密度不均勻，CT 值多為 60～90 HU[10-11]，CT下腎結石為“牙膏狀”影像表現。在X線平片上，這種結石大多不顯影或顯影淺淡，即為“透X線”結石。影像學檢查和用藥史即可診斷頭孢曲松結石，因而不宜采用泌尿系靜脈造影，以免加重腎功能損害。

3.4 治療方法 頭孢曲松鈉所致上尿路結石，若未造成尿路梗阻，則可停藥后給予對癥及排石治療，假性結石于治療后 3 ～7 d 消失[12]。出現尿路梗阻時的處理關鍵是解除梗阻，引流尿液，排出結石。結石松脆易碎，通過鏡下輸尿管插管或低能級體外沖擊波碎石即可解除結石所致梗阻，但目前尚無依據證實哪一種更有優勢，因此可根據具體情況而定。通過本組分析，筆者的體會是：(1)根據適應證及禁忌證適當選擇治療方式；(2)雙側輸尿管結石所致少尿或無尿患者，應行內鏡下雙側輸尿管雙 J 管置入術，以充分引流尿液，迅速恢復腎功能；(3)單側輸尿管結石發病時間短、腎積水輕者，可先試用體外沖擊波碎石。(4)對于小兒首選低能級體外沖擊波碎石。沖擊波能量較低，組織損傷輕，不易出現并發癥，低能級沖擊波即可將結石粉碎，有效解除梗阻，腎絞痛癥狀緩解或消失，腎功能迅速恢復，合并腎及輸尿管多發結石者可同時碎石[13]。術后給予抗感染、 解痙、 利尿等治療促進排石。

綜上所述，頭孢曲松鈉上尿路結石小兒多發，其預防關鍵在于避免濫用抗生素，特別是大劑量、長時間用藥，常規劑量用藥時也應密切觀察是否有結石發生，影像學檢查結合用藥史可以幫助診斷。頭孢曲松鈉致上尿路結石松脆易碎，通過鏡下輸尿管插管或低能級體外沖擊波碎石即可解除結石所致梗阻，排凈結石，療效可靠，值得臨床推廣應用。

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