小腿前外側單切口在脛骨 Pilon骨折治療中的應用

李貝 ,區廣鵬 ,黃瑞良 ,肖軍 ,劉偉 ,楊康勝

(廣東醫學院附屬高明醫院骨一科,廣東佛山 528500)

Pilon在法語中是藥師用來粉碎和碾磨的缽杵,脛骨遠端與之非常相像[1]。 Pilon骨折是法國放射科醫師 Etienne Destot于 1911年第一次命名,這類骨折約有 85%均合并腓骨骨折,目前主流處理原則均要求在軟組織床良好的前提下重建腓骨,同時重建脛骨關節面且運用接骨板支撐[2]。其手術的入路也有多種選擇,目前常用的入路是腓骨后外側以及脛骨前內側雙切口入路,但該種入路對于暴露脛骨前外側骨塊及關節面有一定局限,且受到雙切口間距 7cm的局限,對于骨折端血運干擾也較大。我們于 2009年 7月至 2011年 3月應用單一切口治療脛骨 Pilon骨折,一個切口同時固定脛骨以及腓骨,對骨折局部皮膚軟組織血運影響小,骨折恢復良好,取得了較為滿意的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 9例患者(X線攝片及 CT均為脛骨遠端 Pilon骨折,Rü edi和 Allgower分型為Ⅱ、Ⅲ型骨折累及部分脛骨外側關節面)。 其中男 7例 ,女 2例;年齡 22～45歲。開放性骨折 5例,閉合性骨折 4例,所有患者均采用分階段治療方法 ,入院后至手術 6～15d,平均 7.2d,平均住院18 d,均輔以支具固定后出院。

1.2 急性期處理 入院后均先行跟骨牽引,抬高患肢,并運用甘露醇以及七葉皂甙鈉消腫處理,待足背及小腿前內側皮紋征出現后安排手術。5例開放性骨折均急診一期行清創縫合閉合創口,同時行跟骨牽引維持肢體長度及軸線,加用 3代頭孢菌素預防傷口感染。

1.3 手術操作 取仰臥位,腰-硬膜外麻醉,手術切口在骨折相應部位,在脛骨遠端前外側做切口,上方距腓骨前側約 1 cm,下方則指向脛骨嵴,呈弧形向外側軟組織豐厚處切開皮膚,沿切口切開皮下脂肪,不做皮下分離,保證切口深度與皮膚切開絕對一致,打開深筋膜,在該切口上段腓骨長短肌活動度相對松弛,可做一定程度的牽拉,在腓骨長短肌間隙內鉗夾腓骨并鈍性剝離腓骨前外側的肌肉附著處,暴露骨折斷端,直視下復位固定腓骨,一般選擇鎖定重建板固定在腓骨的前外側面,從而恢復腓骨的長度。在腓骨短肌與趾長伸肌腱間隙找出并結扎腓動脈的終末支,預防繼發出血,注意該動脈支可能因外傷骨折后一同破壞,術中應避免刻意尋找而誤傷在趾長伸肌及足母長伸肌深面的脛前動脈。游離保護腓淺神經,其下段可切開腓骨前側伸肌支持帶,助手將踝關節稍作背伸,放松脛前肌群,于脛前肌和趾伸肌之間向內側解剖分離至骨膜,連同內側皮膚一起行骨膜下分離,切開踝關節囊,暴露脛骨前外側 Chaput骨塊,顯露關節面,有時為了顯露后側的 Volkman骨塊,可將 Chaput骨塊連同其表面附著的骨膜一起稍做牽開,先復位后側,再復位前外側骨塊,用0.5mm克氏針將骨塊做初步固定,電透觀察關節面平整滿意,為方便置板,繼續將克氏針穿過對側皮膚,在對側用電鉆慢速將已穿出皮膚的克氏針逆行緩慢鉆出至原克氏針針尾平脛骨前緣骨面止,使用脛骨遠端前外側鋼板固定。常規沖洗后修復支持帶并逐層關閉切口,皮膚外觀即成一弧形于小腿脛前外側的縫合口。術后抬高患肢,抗炎止痛消腫處理,并輔以局部理療促進創面愈合,術后第 2天開始踝關節主動功能鍛煉,以骨折愈合情況決定負重行走時間。

1.4 療效評定 按照 Tornetta等[3]制定的 Pilon骨折臨床治療結果評價標準主要從有無疼痛、踝關節活動范圍和有無成角畸形等三方面來評價。優:無疼痛。背屈大于 5°,跖屈大于 40°;成角畸形小于 3°。良:間隙性疼痛 ,可用非類固醇藥緩解。背屈 0°～5°,跖屈 30°～40°;外翻成角畸形 3°～5°,內翻小于 3°。可:疼痛已影響日常生活,需用麻醉藥緩解。背屈-5°～0°,跖屈 25°～30°;外翻 5°～8°,內翻 3°～5°。 差:頑固性疼痛。 背屈小于 -5°,跖屈小于 25°;外翻大于 8°,內翻大于 5°。

2 結 果

2.1 切口愈合情況 本組患者中所有切口均能一期閉合,術后 2周切口甲級愈合 6例,切口出現部分皮緣淺表干性壞死 3例,予換藥 10d后痂皮自然脫落,局部瘢痕愈合,無感染發生。

2.2 療效評價 本組均獲隨訪,隨訪時間 12～17個月,平均13個月。功能療效滿意度按Tornetta判斷標準評定,優5例 ,良 2例 ,可 1例 ,差 1例 ,優良率 78%。

典型病例 患者,男,40歲,高處跌下致左小腿腫痛畸形 3h入院。入院診斷:左脛腓骨遠端粉碎性骨折,完善檢查后急診行左小腿外側單一切口入路脛腓骨骨折切開復位內固定術 (見圖1～3)。

圖1 脛骨 Pilon骨折術前 X線片

圖2 Pilon骨折前外側單切口術后 X線片

圖3 Pilon骨折前外側單切口術后患肢示意圖

3 討 論

Pilon骨折因其受傷機制復雜,治療方式也很多[4,5]。現階段 Pilon骨折的治療仍以分階段治療為主導,首先是急診跟骨牽引或跨關節外固定架固定,待局部皮膚條件穩定后,取后外側切口將腓骨解剖復位,然后取前內側切口復位脛骨,兩切口距離大于 7cm[6,7],隨著 CT三維重建技術的不斷發展,以及內固定材料的不斷改進,該手術方式正經受挑戰。Topliss等[8]通過對 X線片及 CT圖片研究后依據主要骨折線的情況將此類骨折分為兩大類:骨折線以矢狀面為主(33%),多為內翻損傷,低能量損傷可分為內、外骨折塊,高能量損傷為內、前外、后外骨折塊;主要骨折線以冠狀面為主(56%),多為外翻損傷機制,隨著能量增加,骨折線為“V”型或者“T”型。這對于術者治療脛骨 Pilon骨折時選擇何種固定材料以及何種入路提供了幫助,而傳統手術入路對于脛骨前外側柱的處理顯得辦法不多。

通常,對切口的選擇,考慮的首要因素是顯露。脛骨 Pilon骨折是關節內骨折,手術目標是解剖復位,恢復脛骨遠端關節面的平整。所以手術切口首先要滿足顯露充分、方便操作的要求。但由于該骨折多為高能量損傷,局部皮膚特別是內側皮膚多合并挫傷,若采用傳統方法雙切口顯露,皮橋一旦小于 7 cm極容易出現皮膚壞死而造成鋼板或骨外露,此外雙切口的感染概率也是值得關注的問題[9]。本組患者術后未出現感染病例,雖與手術技巧及原發損傷有一定關系,但該入路區域本身軟組織條件較好,其軟組織覆蓋及血供均好于內側,如果切口出現問題,也不會立即出現鋼板或骨外露,這也盡可能的減少了傷口邊緣壞死的嚴重不良結果。除了傳統的前內側與后外側聯合切口外,還有一些切口也應用于脛骨 Pilon骨折的治療。相大勇等[10]報道使用前外側切口治療Pilon骨折,在骨折固定時不一期進行腓骨固定,而是最后固定腓骨,其認為若先固定腓骨則對脛骨前外側 Chaput骨塊產生遮擋,難以完全達到解剖位置。我們在該切口內操作時并未發現上述問題,反而先固定腓骨能很好的為前外側柱骨塊提供參照,更有利于關節面的解剖復位,使得脛骨前外側柱得到確實有效的復位固定,在手術中應注意利用克氏針的可穿透性,由前往后臨時固定骨塊,盡量不影響鈦板的安置,同時應注意保護周圍軟組織,在處理腓動脈穿支時一定要徹底結扎或電凝止血,以免術后出現血腫,同時應避免刻意尋找而誤傷在趾長伸肌及足母長伸肌深面的脛前動脈。此入路不僅很好的保護了脛前骨膜的血運,更重要的是,因為脛骨前內側軟組織少,容易合并開放傷口,一旦應用接骨板,其內側傷口的閉合及愈合都將變得非常困難。若發生皮膚壞死,內固定物外露,所帶來的后果將是災難性的[11]。該種切口雖可有效避免因傳統雙切口造成的皮瓣壞死并降低了感染發生的概率,但對脛骨遠端內側關節面的顯露非常有限,故我們認為應該嚴格掌握該入路的適應證:a)適用其小腿前外側皮膚條件較好的 PilonⅡ、Ⅲ型骨折;b)術前 CT提示骨塊波及脛骨遠端關節面的前外側骨折塊、后踝三角骨折、后踝骨折塊、脛骨遠端中間“沖床樣”骨折塊[12],需要指出該入路可很好地對沖床樣骨塊進行直視下復位[13];c)手術時機應控制在傷后 8～12 h或等肢體腫脹消退后的 10～14 d內完成。如果在肢體腫脹高峰期 3～5d內手術 ,則有可能造成難以縫合皮膚或由于皮膚張力過大強行縫合而造成皮緣壞死致切口延期愈合或需要皮瓣覆蓋而增加手術風險及并發癥的發生。此外該切口入路也有一定的并發癥:a)該切口下方有腓淺神經通過,術中因對脛骨復位及置板的暴露要求容易造成醫源性損傷,同時二期拆除內固定時,該部位瘢痕化造成解剖不清晰也容易造成神經損傷,故術中應小心游離并加以保護,關閉切口前可在其相應的筋膜表面用 0號絲線縫合并稍留長線結,以做標記方便二期取出內固定時參照;b)若對于解剖不熟悉則在處理腓動脈時容易造成脛前血管誤傷;c)對于單一切口是否會造成下脛腓骨橋形成尚需更多病例觀察。

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