320排螺旋CT血管造影和三維重建在陰股溝穿支皮瓣臨床設(shè)計中的應(yīng)用

王一村　呂川　司婷婷　宋建星

[摘要]目的：以320排螺旋CT血管造影和三維重建為基礎(chǔ)，嘗試在，臨床為陰股溝穿支皮瓣血管蒂的術(shù)前設(shè)計提供體表定位方法。方法：對18名需運用陰股溝穿支皮瓣行會陰部再造的實驗組患者，術(shù)前進行320排螺旋CT血管造影和三維重建，并通過影像學資料為陰股溝穿支皮瓣血管蒂提供體表定位，從而進一步指導手術(shù)。同時設(shè)置對照組，包括20名運用陰股溝穿支皮瓣行會陰部再造患者，未使用CT血管造影技術(shù)。結(jié)果：兩組共38名患者皮瓣完全存活，實驗組手術(shù)時間較對照組明顯縮短（P<0.0001），術(shù)后并發(fā)癥實驗組明顯減少（P<0.05）。皮瓣外觀形態(tài)滿意，生理功能接近正常。結(jié)論：320排螺旋CT血管造影及三維重建為陰股溝穿支皮瓣血管蒂的術(shù)前體表定位提供了一種可靠、有效的方法。

[關(guān)鍵詞]320排螺旋CT造影；CT三維重建；陰股溝穿支皮瓣；會陰部重建

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）06-0613-05

自Wee和Josep于1989年首次提出運用陰股溝皮瓣行陰道再造后，該項技術(shù)在近年來得到廣泛的應(yīng)用并逐漸成熟但不可避免的存在術(shù)后皮瓣部分壞死、皮瓣外形臃腫，術(shù)后陰道口受皮瓣牽拉而張開、變形等缺點。2009年白晉等對陰股溝穿支動脈皮瓣進行了顯微解剖學研究，對四支穿支動脈精確定義，為陰股溝穿支皮瓣的臨床研究提供了有力的解剖學基礎(chǔ)，有效的減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但是，目前臨床對于皮瓣的研究多局限在二維空間，如課本、圖片以及尸體解剖。近年來，隨著計算機數(shù)字技術(shù)與影像學的有機結(jié)合，三維技術(shù)在軸型皮瓣的血管研究應(yīng)用中也日益廣泛。2009年～2011年，筆者對18例會陰部重建的患者行陰股溝穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)前運用了320排螺旋CT血管造影和三維重建技術(shù)對患者會陰部血管做了充分的評估并運用三維重建后的數(shù)據(jù)對患者進行了血管蒂的體表定位，術(shù)后效果滿意。

1 臨床資料

本實驗共38位患者選擇使用陰股溝穿支皮瓣行會陰部修復手術(shù)或再造術(shù)，男性患者9名（包括會陰部淋巴管瘤2例，基底細胞癌3例，Paget病2例，易性癖患者2例）；女性患者29名（易性癖患者2例，先天性陰道閉鎖2l例，會陰部淋巴瘤1例，基底細胞癌2例，Paget病3例）。平均年齡30.4歲，平均身高164.4cm。其中4名易性癖患者在內(nèi)分泌科診治后轉(zhuǎn)入我科。其中15名高血壓患者口服降壓藥，血壓控制良好。無糖尿病患者。女性患者均無吸煙史并避開月經(jīng)期。男性患者均有吸煙史，要求術(shù)前2周禁煙。根據(jù)隨機分組的原則，分為實驗組和對照組各20例患者（其中實驗組中2例患者因經(jīng)濟問題選擇退出）。

2 治療方法

2.1 影像學檢查：所有實驗組患者均于術(shù)前3天行320排螺旋CT血管造影檢查，檢查時要求患者呈截石位。CT掃描后，檢查結(jié)果存入電腦工作站，由編輯軟件轉(zhuǎn)化重建成三維圖像。該軟件可同時呈現(xiàn)4個窗口，依次為矢狀面、冠狀面、橫斷面和重建后的三維圖像。軟件的特點是在其中一個窗口標記血管，該標記可在不同層面的同一位置顯現(xiàn)。可以在不同的層面追蹤同一血管，標記后可在三維圖片中精確顯示該位置。筆者選擇陰部外淺動脈腹股溝穿支為靶血管，因為其在臨床應(yīng)用較多且易于在CT層面追蹤。通過軟件對靶血管的多層面追蹤，確定該穿支血管的穿出位置，在三維圖像中標記出來，同時運用軟件的測量功能，分別測量出該點分別至髂前上棘和恥骨聯(lián)合中點的距離（如圖1）。

2.2 術(shù)前定位：術(shù)前患者取截石位，運用直尺與骨盆測量尺結(jié)合三維圖像中測量的數(shù)據(jù)進行體表定位。方法：將骨盆測量尺一端固定在髂前上棘A，以三維圖像中測量的距離a確定另一端C；將直尺的零刻度端固定在恥骨聯(lián)合中點B，以三維圖像中測量的距離b確定另一端C；分別以兩個距離a和b為半徑畫圓，可有兩個交點，靠近會陰部的交點C即為該靶血管的體表定位點。以體表定位點C為血管蒂，標記出皮瓣所需的范圍（如圖2）。

2.3 手術(shù)方法：全麻成功后患者取截石位，導尿。沿標記范圍切開皮膚，分離至深筋膜淺層，層厚約1～1.5cm。由皮瓣遠端向近端掀起，切斷并結(jié)扎閉孔動脈前皮支穿支及陰囊（唇）后動脈外側(cè)穿支。皮瓣內(nèi)側(cè)剝離至標記點1～1.5cm即可。保留蒂部，完整分離。皮瓣成形后，根據(jù)患者的需求行陰道再造術(shù)或會陰部腫瘤切除術(shù)后覆蓋。縫合創(chuàng)面后，無菌輔料包扎。持續(xù)導尿。

術(shù)后10～14天拆線。

2.4 隨訪：所有患者均術(shù)后7～10天出院。要求術(shù)后每3個月門診隨訪。

3 結(jié)果

原始的CT資料由軟件轉(zhuǎn)化重建后，在3D圖片上可以清晰的顯示靶動脈的位置、走行及變異。可清晰顯示穿支動脈由上級動脈穿出并穿過筋膜組織到達皮膚組織。可與軟組織、骨性組織同時顯影，進一步明確定位。通過在3D圖片上的標記位置，測鞋出該標記點至髂前上棘的平均距離左側(cè)為176.4mm，右側(cè)為176.6mm；至恥骨聯(lián)合中點的平均距離左側(cè)為64.8mm，右側(cè)為64.8mm。患者的隨訪時間6～18個月，平均9.8個月。

實驗組平均皮瓣分離時間為（35.22±5.59）min，對照組平均手術(shù)時間（54.15±4.51min）（如表1），手術(shù)時間明顯縮短（P<0.0001）。實驗組術(shù)后發(fā)生皮瓣局部感覺喪失2例，未出現(xiàn)局部皮瓣血運障礙；對照組出現(xiàn)皮瓣局部感覺喪失4例，局部皮瓣血運障礙3例。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（P<0.05），見表2。上述并發(fā)癥患者術(shù)后6個月通過保守治療均得以恢復。通過體格檢查及患者口述，證明患者對皮瓣外形及功能滿意。

4 典型病例

某女，22歲，身高152cm。先天性無陰道。入院檢查：正常女性外陰，有陰道開口，觸診陰道外段約3cm。染色體檢查：46，XX。B超檢查：子宮形態(tài)偏小，內(nèi)膜顯示不清。MRI檢查：子宮發(fā)育不良。CTA及三維重建結(jié)果如圖1，通過CT三維重建確定陰部外淺動脈腹股溝穿支位置，應(yīng)用軟件測量出左側(cè)穿支點至左側(cè)髂前上棘的距離為160.5mm，至恥骨聯(lián)合中點距離58.7mm。右側(cè)穿支點至右側(cè)髂前上棘距離164.8mm，至恥骨聯(lián)合中點60.4mm。運用直尺和骨盆測量尺確定兩點的體表定位。畫出皮瓣的范圍，左側(cè)為4cm×10cm，右側(cè)為4Cm×9Cm。在全麻下行陰股溝皮瓣陰道再造。供區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后10天拔出陰道碘仿紗布。檢查見陰道深度達9Cm，寬度可容納2指。患者術(shù)后隨訪6個月。再造陰道深度9cm，寬度能容納2指，未發(fā)現(xiàn)陰道口狹窄、陰道變淺、破潰等并發(fā)癥。陰道內(nèi)壁完整、光滑。患者自述對皮瓣外形及功能滿意（如圖3～5）。

5 討論

5.1 陰股溝皮瓣解剖：陰股溝皮瓣，又名新加坡皮瓣，由Wee和Joseph于1989年首次報道。近年來廣泛應(yīng)用于會陰部的修復重建手術(shù)。大量的病例及報道證明該皮瓣的應(yīng)用是一種簡便、可靠、安全的會陰部修復方法。

白晉等對陰股溝穿支動脈皮瓣進行了顯微解剖學研究，對四支穿支動脈精確定義：會陰部的穿支動脈有4支，依次為陰部外淺動脈的腹股溝和會陰穿支，來自閉孔動脈前皮支的穿支和來自陰囊（唇）后動脈主干的外側(cè)支穿支。大致可以分為上、中、下三組主要穿支血供區(qū)，每個區(qū)域均有相應(yīng)的動、靜脈血供、回流和神經(jīng)支配，并且又有鏈式血管吻合網(wǎng)貫穿皮瓣。陰部外淺動脈會陰穿支：由陰部外淺動脈向內(nèi)側(cè)延伸，多數(shù)在大隱靜脈下方發(fā)出。發(fā)出后大致呈水平方向向內(nèi)側(cè)走行，沿途發(fā)出許多分支呈柳枝狀分布于會陰部上端，在陰囊（唇）外上方進入后，折向下行。分布于陰囊（唇）上端1/3，在陰囊（唇）內(nèi)與陰囊（唇）后動脈終末支血管以本干的形式形成血管吻合。陰部外淺動脈會陰穿支在臨床上應(yīng)用最廣，且在三維圖像中顯影最清楚，所以18例實驗組病例均選擇該穿支為定位點。

5.2 影像學：多普勒超聲作為傳統(tǒng)的血管體表定位工具已應(yīng)用多年，但是其準確性仍存在爭議，假陽性及假陰性的發(fā)生率給臨床醫(yī)生帶來誤區(qū)。核磁共振血管造影近年來也逐漸成為一種檢查手段，但是與CT血管造影相比，對微小血管的顯影仍存在差距。320排螺旋CT與傳統(tǒng)的CT相比，具有靜脈期血管顯影好，掃描速度快，輻射劑量小等優(yōu)勢。作為一種無創(chuàng)檢查，廣泛應(yīng)用于臨床診斷、治療、手術(shù)設(shè)計以及臨床技能培訓。在整形外科的皮瓣設(shè)計中，螺旋CT血管造影也逐漸成為一種可靠的工具，應(yīng)用于腹壁下穿支動脈皮瓣、股前外側(cè)穿支動脈皮瓣、臀上（下）穿支動脈皮瓣、胸背穿支動脈皮瓣的病例在國內(nèi)外也多有報道。但是，目前尚缺乏對陰股溝穿支皮瓣應(yīng)用螺旋CT血管造影進行設(shè)計的病例。

320排螺旋CT血管造影及三維重建對于穿支血管的定位具有明顯優(yōu)勢，對血管的走行、位置、血管蒂長度以及變異均有精確的顯示，為影像科醫(yī)生和臨床醫(yī)生提供了可靠的信息，對影像學、解剖學及臨床應(yīng)用均有很大的幫助。皮瓣的存活率及外形是患者和醫(yī)生最關(guān)注的焦點。皮瓣的厚度越厚損傷血管的可能性越小，而皮瓣的外形則是越薄越好。以往的手術(shù)中，往往視保護血管為第一選擇，這就明顯影響了皮瓣的外觀。應(yīng)用CT血管造影及三維重建進行體表定位，較大程度的減少了皮瓣的壞死率，而準確的定位為皮瓣的分離提供了依據(jù)，可以最大程度的減小皮瓣的厚度，為皮瓣的美觀奠定了基礎(chǔ)。同時，準確的定位為術(shù)者提供了充足的自信心，術(shù)中分離皮瓣的時間平均減少11.5min，有效的減少手術(shù)時間。

筆者應(yīng)用320排螺旋CT血管造影及三維重建的信息進行陰股溝穿支皮瓣血管蒂的體表定位。首次應(yīng)用影像學測量的信息，利用直尺和骨盆測量尺做體表定位。目前尚在臨床試驗階段，仍有不完善的地方。最突出的問題是定位誤差，首先是無法保證患者在做CT檢查時的體位與手術(shù)體位完全一致，其次是數(shù)字影像與實際影像的誤差，再者是測量時的人為誤差。

但術(shù)后結(jié)果表明，該誤差對該組患者皮瓣的存活率沒有明顯影響。

CT血管造影的并發(fā)癥不可忽視。造影劑引起的腎病及過敏反應(yīng)是目前最嚴重的并發(fā)癥。目前國外報道過敏反應(yīng)的發(fā)生率低于1%，腎病的發(fā)病率低于5%。慢性。腎病、糖尿病、充血性心力衰竭等并發(fā)癥尚未發(fā)現(xiàn)。

本實驗通過影像學資料的追蹤及手術(shù)中對穿支血管的觀察，所做的一切都是為了陰股溝穿支血管的體表定位。參閱了大量的文獻，對于穿支皮瓣的基礎(chǔ)屬性筆者有了豐富的了解，CT血管造影在穿支皮瓣的應(yīng)用也日趨完善，數(shù)字化對于穿支動脈的追蹤識別已不是難事。但是，大部分的內(nèi)容仍是基礎(chǔ)與臨床分離的。在CT三維重建的圖片中，筆者可以很清晰的判斷、觀察穿支血管的位置、走行、管徑大小，但是目前尚無具體的體表定位研究。大多數(shù)臨床醫(yī)生對于影像學資料只是參考，并未完全的應(yīng)用。大致的了解與實際還是有差別。對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來說，觀察三維畫面并在腦中重建，隨后在手術(shù)中精確定位是有可能的，但是，對年輕醫(yī)生的幫助可能就有些牽強。穿支皮瓣血管蒂的體表定位，是皮瓣血運的關(guān)鍵，也是皮瓣外形與功能的保證。臨床中為了保血供而放棄外形的病例比比皆是。作為整形外科醫(yī)生來說，外形功能與手術(shù)成功率同樣重要。

320排螺旋CT血管造影及三維重建為陰股溝皮瓣的術(shù)前體表定位提供了可靠的幫助，該無創(chuàng)技術(shù)為穿支血管的定位提供了準確的影像學信息，并指導臨床手術(shù)。是一種安全、準確的體表定位方法。如何減少定位時的誤差問題，是進一步研究的重點。