自體顱骨瓣皮下包埋后II期回植58例臨床分析

趙岳峰

我科2006年10月～2012年10月間采用皮下埋藏的自體顱骨瓣結合鈦網、鈦連接片、顱骨鎖回植行顱骨修補共58例，療效滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組58例，男39例，女18例；年齡5～55歲，平均30歲；本組病例入院后6例行單純去骨瓣減壓術，52例行顱內血腫清除+去骨瓣減壓術，其中硬膜外血腫5例，硬膜下血腫合并腦內血腫20例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷18例，高血壓腦出血9例。

1，2 顱骨缺損部位及大小：額顳頂部30例，顳頂6例，額顳22例，雙額8例，雙側大骨瓣10例。骨缺損面積最小6cm×8cm，最大12cm×14cm。

1.3 骨瓣保存：本組病例部分術中清除血腫見腦壓仍高，但無急性腦膨出，無廣泛大片腦組織壞死，部分清除血腫后腦壓不高，但腦波動較差，考慮術后腦水腫，仍去骨瓣減壓，硬腦膜不足處用人工硬腦膜修補擴大成型。開顱術后，50例將骨瓣包埋于右下腹皮下，8例包埋于右大腿外側皮下，（5例孕婦，3例曾行腹部手術，不適宜腹部包埋），以上骨瓣大部分行銑刀開顱，部分線鋸開顱。

1.4 臨床表現；本組病例均有不同程度的顱骨缺損綜合征，表現為頭暈、頭痛，耳鳴，憂郁，恐懼，有震動感等。其中有創傷性精神癥狀8例，癲癇發作2例，對側肢不全癱3例。修補前患者骨窗平臥時塌陷52例，稍彭隆6例，皮膚切口愈合良好，頭顱CT檢查部分病例腦室稍擴大，變形。均不影響手術。

1.5 手術治療：手術時間大部分在80天～3個月，最早為術后50天。最長時間為6月。手術方法：全麻后，首先取出腹部或大腿皮下游離骨瓣，清除表面脂肪組織，放置于生理鹽水中備用，沿原手術切口入路，小心分離皮瓣及部分顳肌筋膜，避免損傷人工或假性硬腦膜防止腦脊液漏，一旦破損即嚴密縫合。充分顯露骨窗緣，50例游離骨瓣大小正常，用三枚顱骨鎖固定，3例游離骨瓣吸收明顯，將游離骨瓣相鄰兩邊與顱骨緊貼，鈦連接片固定，缺損部分選擇小片鈦網修補。5例輕微吸收，用顱骨鎖不能完全固定，選擇用鈦連接片固定，術后均硬膜外放置引流管一根，縫合后加壓包扎，整個手術過程順利，修補骨瓣與缺損的骨窗均能做到平整對接。

1.6 術后處理：術后靜脈使用抗生素5～7天。引流管于術后24～48h內拔除。

2 結果

術后2例出現硬膜外血腫，量約30ml，選擇從引流管處注入尿激酶溶解引流，兩日后完全吸收，1例患者出現排異反應，感染，手術切口不愈合，流膿，積極治療3周無好轉，再次手術清創，取出內植物。其余病例術后切口均一期愈合，顱骨缺損綜合征均得以改善，6例術后1周創傷性精神癥狀得以明顯減輕，5例肢體不全癱經鍛煉2個月后生活能自理。所有病例隨訪6～24個月，平均12個月，未發生癲癇發作，均無感染、積液、骨質吸收和排異反應發生。術后3個月、6個月、12個月分別行顱骨正側位片檢查示自體骨瓣愈合良好。

3 討論

3.1 1821年，Von Waithet首創自體骨骨瓣修補顱骨缺損。從此開始嘗試用自體骨修補顱骨缺損的方法，如用髂骨、肋骨、胸骨、肩胛骨等修補顱骨缺損。也有人用尸體的骨瓣修補顱骨缺損直至后來，人們開始保留自體骨瓣作為修補顱骨缺損的材料。

3.2 顱骨修補的異質材料很多，有鈦合金、有機玻璃、硅膠片、仿生顱骨板等異質材料。保留自體顱骨骨瓣作為顱骨缺損修補材料，具有其他異質材料無可比擬的優點：①具有很好的生長潛能和抵抗感染的能力：②放射無異常顯影、無菌、無毒、熱的不良導體，能抵抗電離和腐蝕；③無抗原性，不會產生，排異反應引起的皮下積液；④患者容易接受，經濟實惠，并消除非生物材料造成的患者心理上的負擔；⑤生理弧度恢復，能抗張力、抗壓、抗擊、隔溫及防寒等；⑥回放后能與顱骨很好吻合，生長較牢固：⑦取材方便，不需另外購買、塑形、修剪、消毒。可提前手術治療時間，避免或減輕顱骨缺損綜合征，促進局部腦組織的血液動力學的恢復。缺點：①骨瓣包埋時間太長會造成骨質吸收，骨瓣變小變薄，嚴重限制修補手術時間；②造成包埋部位的不適；③還可能造成包埋部位的感染。

3.3 曾有人，將骨瓣包埋于帽狀腱膜下，但會增加骨窗皮瓣的張力，不能完全有效的減壓，（因骨瓣本身所占體積約50ml），給患者帶來不適，影響外觀，形成精神壓力。也有學者將骨板包埋于大腿內側皮下，筆者認為會給患者帶來不適，因翹腿時會壓迫到骨瓣，引起疼痛。故本組病例大部分選擇將游離骨瓣包埋于腹部皮下，特殊病例包埋于大腿外側皮下。

3.4 對于植入自體顱骨發生吸收的原因，目前尚不清楚，有人認為與高壓消毒、顱骨多發骨折、年齡、腦室一腹腔分流手術等相關。盡管臨床報道發生率并不高，我們的研究尚未發現自體顱骨吸收，但仍需對大量病例長期隨訪才能進一步證實。