眶隔筋膜瓣及提上瞼肌與額肌瓣吻合懸吊矯正重度上瞼下垂臨床觀察

劉思洋　余墨聲

作為整形美容外科的常見病，上瞼下垂不僅導致視力下降，影響美觀，同時對患者身心健康造成嚴重影響，采用合理的方法矯正上瞼下垂是臨床工作者亟待解決的問題。上瞼下垂的矯正是通過提高下垂的上瞼，恢復其生理功能及正常瞼裂高度，可以防止弱視，改善容貌等。目前針對上瞼下垂的矯正方法多采用額肌瓣懸吊，臨床效果較滿意，但臨床工作者對其術后遠期效果穩(wěn)定性存在爭議，有形態(tài)不美觀，瞼外翻、易發(fā)生額肌瓣撕拉斷裂復發(fā)等不足。2010年1月～2011年6月間，筆者采用眶隔筋膜瓣及上瞼提肌瓣與額肌瓣重疊縫合懸吊方法對我院30例重度上瞼下垂的患者（39只眼）進行矯正，取得較滿意的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組30例重度上瞼下垂患者，男性14例，女性16例，單側上瞼下垂21例，雙側上瞼下垂9例。年齡在20～65歲，平均年齡：（35.7±3.5）歲。本組不包括合并眼球上轉肌麻痹等不適合手術的患者。

1.2 手術方法：根據(jù)患者面容及上瞼重瞼線設計切口線，局部浸潤麻醉，沿上瞼重瞼線切開皮膚、皮下，去除部分切口下方眼輪匝肌，裸露瞼板及眶隔膜，在距上瞼板上緣10mm處橫行剪開眶隔，去除多余的眶隔內脂肪，根據(jù)患者眼部形態(tài)設計上瞼緣弧度，打開眶隔，制作寬約15mm的舌形眶隔筋膜瓣。在眉下做一長約15mm輔助切口，分離皮膚組織，暴露眼瞼，沿額肌表面及骨膜淺層分離至眉上15mm處，剝離片狀額肌至游離狀不剪開，經(jīng)眶隔內隧道，將額肌瓣插入眶隔筋膜瓣與提上瞼肌之間的結合部，使眶隔筋膜瓣、額肌瓣、提上瞼肌三者重合并做褥式縫合，調整上瞼緣位置及弧度形狀使其平視時位于角膜上緣1～2mm或較健側高1mm，按重瞼術縫合皮膚，患眼給予抗生素眼膏內涂，凡士林紗布加壓包扎。術后口服或靜脈注射抗生素預防感染，術后第3天換藥，6～7天拆除縫線。囑患者避免辛辣食物刺激，2周內避免過力抬眉和閉眼，3周后漸行功能鍛煉。

1.3 術后臨床療效評價：根據(jù)林茂昌上瞼下垂術式評價標準將術后效果分為三級：①良好：上瞼下垂矯正，患眼自然平視時上瞼緣位于角膜上緣上1～2mm，重瞼及瞼緣弧度合理，自然美觀，術后3個月無明顯瞼裂閉合不全等功能障礙；②好轉：上瞼下垂較術前明顯改善，上瞼緣于瞳孔上緣上1mm以上，重瞼形成，瞼緣弧度較自然。③無效：上瞼下垂未得到矯正，上瞼緣于瞳孔上緣以下或與術前相比未見改善。總有效率=良好+好轉/總患眼數(shù)×100%。

1.4 結果：30例患者（39只眼），術后隨訪3～6個月，31只眼矯正效果良好，6只眼好轉，2例患眼矯正不完全，經(jīng)二次手術修復得以矯正，總有效率達94.8%，隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。典型病例治療前后見圖1。

2 討論

2.1 先天性上瞼下垂的病理學及手術原理：先天性上瞼下垂主要表現(xiàn)在上瞼提肌纖維蒼白、萎縮，提肌復合體退化纖維化及橫紋消失等。提上瞼肌縮短術主要原理是縮短上瞼肌加強提上瞼肌肌力，通過提上瞼肌收縮產生的牽引力上提下垂的上瞼，增大眼裂，擴大視野，恢復生理功能，對輕中度上瞼下垂患者臨床療效明顯。對重度上瞼下垂的治療往往采用額肌瓣懸吊術，將額肌瓣直接縫合于瞼板前筋膜組織或瞼板上緣的上瞼提肌腱膜，利用功能良好的額肌收縮產生的牽引力懸吊上瞼使下垂的上瞼具備提升的功能從而調整瞼緣處于正常位置。既往研究發(fā)現(xiàn)，額肌瓣懸吊術后由于重瞼形成不穩(wěn)定而出現(xiàn)瞼緣與重瞼線弧度不自然，存在固定組織因牽引力量過大撕脫、破裂導致上瞼下垂復發(fā)等，而且瞼外翻、瞼球分離機率較大，為克服以上缺點，筆者采用以上兩種方法優(yōu)勢結合的眶隔筋膜瓣及提上瞼肌與額肌瓣吻合懸吊治療重度上瞼下垂，臨床矯畸總有效率達94.8%，且無復發(fā)，療效滿意。

2.2 手術方式的臨床療效及術后并發(fā)癥的一些情況

2.2.1 采用提上瞼肌與額肌瓣吻合懸吊矯正重度上瞼下垂不僅臨床療效顯著，復發(fā)率低，并且具有安全性高的特點。為方便直視下形成額肌瓣，在眉下方做15mm的切口，此種方法便于操作，能夠縮短手術時間，減少出血幾率，防止血腫發(fā)生，同時也避免了對周圍神經(jīng)、血管組織的直接損傷，減輕患者痛苦及心理恐懼；因操作過程省略了提上瞼肌腱膜與Mu llers肌瓣分離步驟，這樣既保證了額肌組織結構的完整性，保持了水平方向的連續(xù)性，又簡化了手術過程。減少術后血腫和水腫發(fā)生機率，便于患者恢復。也可避免了部分患者因提上瞼肌腱膜或Mu llers肌發(fā)育情況不良或過于薄弱，在分離過程中出現(xiàn)提上瞼肌腱膜或№llets肌瓣撕裂等而導致復合肌瓣張力低下、懸吊不牢固等情況的出現(xiàn)嘲；同時，由于眶隔筋膜瓣、額肌瓣、提上瞼肌三者重合的褥式縫合使懸吊上瞼的作用更加牢固可靠，不易出現(xiàn)因張力過大導致組織撕裂、破碎的現(xiàn)象。

2.2.2 提上瞼肌與額肌瓣吻合懸吊在保留提上瞼肌與上瞼板的正常連接結構的基礎上采用額肌瓣、眶隔筋膜瓣及提上瞼肌重疊吻合固定，大大減少了上瞼成角畸形、瞼球分離、內翻倒睫等情況發(fā)生機率。

2.2.3 為保證重度上瞼下垂矯正的臨床效果和安全性，保持遠期效果的穩(wěn)定性，降低復發(fā)率，采用提上瞼肌與額肌瓣吻合懸吊應注意以下幾個方面：①考慮到術后患者上瞼皮膚牽拉會導致重瞼變寬，手術切口設計應使重瞼寬度略窄，約5mm；②眶膈筋膜瓣、提上瞼肌與額肌瓣褥式縫合時要確保既不能過淺導致脫落，又不能過深穿透瞼結膜；③患者局部浸潤麻醉后，可試驗性用眼科有齒鑷提拉眶隔筋膜，根據(jù)患者上瞼提肌發(fā)育情況、肌肉厚度、肌力及患者眼裂大小，調整上瞼緣位置及弧度形狀使其平視時位于角膜上緣1～2mm，這樣可以避免術中因外力牽拉使額肌收縮痙攣而導致上瞼懸吊的位置與原有設計偏差，遠期效果則可避免術后因額肌瓣長期受牽拉過度拉伸組織斷裂失去對上瞼懸吊作用致瞼上緣位置下移甚至復發(fā)；④為了保持遠期效果穩(wěn)定性，避免因過度牽拉出現(xiàn)懸吊固定組織脫落或斷裂導致上瞼下垂復發(fā)，在制作眶隔筋膜瓣時不可過分損傷原有的筋膜纖維組織以保證眶隔筋膜具有足夠的厚度承擔牽引懸吊的力量；⑤術中應注意操作規(guī)范，避免對周圍眼瞼皮膚血管，淚腺及神經(jīng)等造成損傷，止血應徹底，術后加壓包扎，防止血腫、淤血形成影響患眼手術效果及恢復；⑥術后早期個別患者會出現(xiàn)暫時性眼瞼閉合不全，不影響日常生活，1～2個月后可自行恢復，期間囑患者注意保護角膜，防止角膜潰瘍；⑦2周內避免過力抬眉閉眼，避免撕脫縫合處組織，3周后開始功能鍛煉，逐漸進行。