工傷保險認(rèn)定中的復(fù)雜問題與解決策略

孫加興　張月林

摘要：通過對工傷保險認(rèn)定保險機構(gòu)開展實地跟蹤調(diào)研，對一定數(shù)量的工傷案件資料梳理，并運用科學(xué)的分析方法進(jìn)行總結(jié)和歸納，在有效把握工傷認(rèn)定保險工作實際運作情況的基礎(chǔ)上，有針對性的對較為復(fù)雜的疑難案件進(jìn)行了細(xì)分研究。提出了有較強針對性的解決策略，為今后工傷保險工作的有效解決疑難案件提供了一些新的解決問題的路徑。

關(guān)鍵詞：工傷認(rèn)定；工傷；保險工作

中圖分類號：DF474 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1000-8772（2013）15-0188-02

“工傷認(rèn)定是我國勞動部門依法確認(rèn)勞動者的傷殘是否屬于勞動法意義上的工傷的具體行政行為”。隨著社會的快速發(fā)展，從業(yè)人口不斷增加，工傷保險認(rèn)定機構(gòu)處理的工傷案件數(shù)量也隨之水漲船高，然而，眾多工傷保險認(rèn)定機構(gòu)最大的困惑不在于工傷案件數(shù)量的增加，而在于對疑難工傷案件開展認(rèn)定工作時所面臨的各種復(fù)雜問題，大量的疑難案件背后存在各種各樣的責(zé)任風(fēng)險，這些風(fēng)險對工傷保險認(rèn)定機構(gòu)開展工作造成了巨大挑戰(zhàn)，缺少相應(yīng)的職權(quán)與合理有效應(yīng)策略，是當(dāng)下工傷保險認(rèn)定工作中最大的短板。所以當(dāng)下對工傷保險認(rèn)定工作中的疑難案件進(jìn)行細(xì)分研究，將疑難案件中的復(fù)雜問題做分類梳理，并在此基礎(chǔ)上探討解決問題的應(yīng)對策略就顯得尤為重要。

一、疑難案件梳理

在工傷保險認(rèn)定機構(gòu)日常開展的工作當(dāng)中，疑難案件無疑是最為耗時耗力且存在問題與爭議的事項。在處理疑難案件的過程中，認(rèn)定機構(gòu)工作人員在認(rèn)定的過程中面臨的情況更加復(fù)雜，存在的風(fēng)險更大，也因此較為容易發(fā)生錯誤認(rèn)定的情況。更為復(fù)雜的案例除了在認(rèn)定環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題外，爭議也常常會上升為行政復(fù)議案件乃至經(jīng)由法院審理的訴訟案件。而提高工傷管理效能的關(guān)鍵在于如何處理疑難案件方面。因此，對疑難案件做了如下梳理：

1、取證困難的案件

在所有案件當(dāng)中，取證困難是導(dǎo)致工傷疑難案件發(fā)生的主要原因之一，也是當(dāng)事人對工傷認(rèn)定機關(guān)作出的認(rèn)定結(jié)果不認(rèn)同的反駁理由。取證困難的案件包括：

（1）勞動者無法提供證據(jù)或提供的證據(jù)不足。

（2）用人單位無法提供證據(jù)或提供的證據(jù)不足。

（3）勞動者與用人單位皆無法提供證據(jù)或提供證據(jù)不足。

這三類取證困難，直接導(dǎo)致工傷認(rèn)定過程中的實質(zhì)性困難，證據(jù)是工傷認(rèn)定過程的判斷依據(jù)，直接影響著工傷認(rèn)定的結(jié)果。（例如，某員工代表公司前往某地追繳欠款，在追繳欠款的過程中與債務(wù)人發(fā)生暴力行為，導(dǎo)致受傷。該員工受傷過程發(fā)生在外地，本地工傷保險認(rèn)定機構(gòu)難以查實。）證據(jù)的不足，導(dǎo)致雙方都寄希望尋找或者編造有利于自己利益的理由，并逃避自己應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，這就對工傷認(rèn)定部門的工作帶來了極大的不便與挑戰(zhàn)。

取證困難案件發(fā)生的原因分析如下：第一，工傷案情發(fā)生的時間與工傷認(rèn)定的時間相隔較遠(yuǎn)導(dǎo)致的證據(jù)搜集困難；第二，工傷案情的突發(fā)性導(dǎo)致的證據(jù)搜集困難；第三，故意隱瞞真實情況，謊報虛報導(dǎo)致的證據(jù)困難。

以上幾種情況是導(dǎo)致工傷案件證據(jù)搜集困難的原因，這些原因是疑難案件當(dāng)中存在爭議程度最大的幾個類型，工傷認(rèn)定部門要加強自身證據(jù)搜集的能力，才能切實提高正確判斷的本領(lǐng)。

2、企業(yè)逃避責(zé)任的案件

已經(jīng)進(jìn)入到行政復(fù)議或者行政訴訟程序階段的爭執(zhí)案件，絕大多數(shù)是因企業(yè)有意識地規(guī)避責(zé)任而造成的，寄希望以此來減少企業(yè)的經(jīng)濟(jì)損失。企業(yè)逃避責(zé)任主要方式是：企業(yè)拒絕自身企業(yè)員工工傷認(rèn)定結(jié)果，逃避用人單位應(yīng)該履行的責(zé)任。該類案件表現(xiàn)形式：企業(yè)對《工傷保險條例》中規(guī)定條款等內(nèi)容的熟悉程度，以及對工傷保險認(rèn)定工作流程的熟悉程度皆遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通員工，憑借這些優(yōu)勢從而掌握主動性，表現(xiàn)在有步驟有程序?qū)?zé)任進(jìn)行規(guī)避。例如，通常情況下企業(yè)方往往會從工傷認(rèn)定前提條件就開始逃避責(zé)任——否認(rèn)勞動關(guān)系。否認(rèn)勞動關(guān)系工傷認(rèn)定程序就立刻中止進(jìn)行，以逃避責(zé)任為目的的情形往往都會發(fā)生否認(rèn)勞動關(guān)系的情況。

3、勞動者爭取不合理權(quán)益的案件

在所有的爭議案件當(dāng)中，大多數(shù)起始于受傷勞動者沒有得到企業(yè)配合，采取自行前往工傷保險認(rèn)定機構(gòu)進(jìn)行工傷認(rèn)定申請，該類工傷申請我們劃分為“個人申請”。很顯然，“個人申請”的前提是受傷員工本人與企業(yè)單位沒有達(dá)成意見一致，即已經(jīng)具備最初層次的分歧。該類案件處置不當(dāng)便會發(fā)展為更高層次的爭議案件。該類案件產(chǎn)生的原因分析：

（1）對《工傷保險條例》理解不夠清楚

絕大多數(shù)勞動者對《工傷保險條例》相關(guān)條款并不能做到清楚理解的程度。所以在自身遇到因工或非因工受傷狀況時，就存在不能清楚區(qū)分自己所受到的傷害是否符合認(rèn)定工傷的相關(guān)條件和規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，從而引發(fā)以下情形：①屬于工傷情形卻沒有采取工傷認(rèn)定，失去工傷補償與救助。②不屬于工傷情形而要求進(jìn)行工傷認(rèn)定，引發(fā)爭議。

（2）勞動者寄希望轉(zhuǎn)嫁經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的心理動機。

勞動者出于逃避因受傷造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的心理，希望通過鉆《工傷保險條例》的漏洞，而將非因工受傷的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給工傷保護(hù)范圍內(nèi)，從而獲得工傷保險基金和企業(yè)單位的補償與支持，最終實現(xiàn)彌補自身經(jīng)濟(jì)損失的目的。

4、因?qū)J(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)理解不明的疑難案件

在所有爭議案件當(dāng)中，發(fā)生爭議的理由無非是勞資雙方站在自身利益角度和立場上看待與處理問題，致使勞資雙方只局限于了解對自己有利的條款來實現(xiàn)維護(hù)自身利益的目的。表現(xiàn)在：

（1）企業(yè)逃避相關(guān)責(zé)任。盡量采取規(guī)避措施來減少為勞動者受傷買單而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)成本，該類責(zé)任感缺失的企業(yè)往往抱有“能躲就躲”的處置心理，專注于研究不認(rèn)定工傷的條款內(nèi)容，而對《工傷保險條例》中對企業(yè)應(yīng)履行的義務(wù)條款規(guī)定采取消極態(tài)度。

（2）勞動者存在過度消費情形。受傷勞動者往往存在過度消費《工傷保險條例》的問題。勞動者一旦發(fā)生受傷情形就盡量往符合《工傷保險條例》中的規(guī)定受理條款去靠攏，對自身受傷的性質(zhì)是否符合工傷受理的標(biāo)準(zhǔn)，不能持客觀公正的立場。

二、解決對策探討

“工傷認(rèn)定的正確高效的實現(xiàn)，體現(xiàn)著一個社會公平正義觀念的正確高效的實現(xiàn)”，并且更為重要的是“當(dāng)事人在申請獲得工傷保險待遇時，工傷認(rèn)定程序是極為關(guān)鍵的”。所以工傷認(rèn)定工作對個人和企業(yè)都非常的重要，尤其是疑難工傷案件的認(rèn)定工作。疑難案件是工傷認(rèn)定保險工作的七寸所在，探索與尋找有針對性、有效率的解決方法和對策便是關(guān)鍵所在，在大量資料梳理分析，并對疑難案件分類梳理的基礎(chǔ)上，結(jié)合疑難案件存在的問題的屬性，運用科學(xué)的分析方法，深入探討并提出了如下幾種解決途徑：

1、編制和發(fā)揮《案例手冊》的作用。

“工傷認(rèn)定舉證責(zé)任的分配關(guān)系到勞動者和用人單位權(quán)益的維護(hù)，尤其關(guān)系到處于弱勢地位的勞動者權(quán)益的保護(hù)”問。所以關(guān)于工傷認(rèn)定的相關(guān)法律的制定和實施就顯得格外重要，《案例手冊》是工傷保險認(rèn)定機構(gòu)開展工傷認(rèn)定工作的經(jīng)驗總結(jié)，根據(jù)本地區(qū)開展工傷認(rèn)定工作實際狀況進(jìn)行分類梳理與總結(jié)，編制出的《案例手冊》能夠較好的反映本地區(qū)的工傷認(rèn)定工作中的特殊情形。《案例手冊》不僅能夠?qū)讣幾h方進(jìn)行指導(dǎo)與教育，辦案人員也可以作為工作參考。首先，幫助工傷案件受理者了解類似案件處理過程，輔導(dǎo)他們形成對工傷認(rèn)定處理結(jié)果的合理預(yù)期。有效打消與降低非合理期望，從而降低爭議的產(chǎn)生。其次，工傷保險認(rèn)定機構(gòu)工作人員，通過《案例手冊》在處理類似案件時獲得參考，明確工作流程，提高工作效率。最后，《案例手冊》是工傷工作開展的經(jīng)驗總結(jié)，通過它可以實現(xiàn)不同地區(qū)的工傷認(rèn)定機構(gòu)的相互交流、相互分享、相互學(xué)習(xí)，有助于提升工傷保險認(rèn)定工作的服務(wù)水平與服務(wù)質(zhì)量。

2、建立調(diào)節(jié)機制，發(fā)揮溝通作用。

建立調(diào)節(jié)機制是對工傷保險認(rèn)定工作固有機制的有效補充。具體方法是搭建多方交流平臺，使之成為溝通的橋梁，用于普及工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)知識和《工傷保險條例》法規(guī)知識。進(jìn)而消除對工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)理解上的沖突與誤區(qū)，有助于高效地發(fā)揮工傷保險認(rèn)定機構(gòu)第三方平臺作用和價值。目的是在工傷處理過程的上游做好阻隔措施，有利于化解爭議避免矛盾升級，促使雙方接受工傷認(rèn)定結(jié)果和配合工傷認(rèn)定工作開展的效果。在具體實施過程中，建議針對有爭議案件采取一種“先溝通后認(rèn)定”的解決程序，搜集相關(guān)證據(jù)之后，作出初級的工傷認(rèn)定結(jié)論，然后采取合理的溝通方式，將結(jié)果于情于理向相關(guān)方做出合理解釋，盡量取得爭議雙方的認(rèn)同，為接下來的認(rèn)定結(jié)論鋪好路。

3、采取多軌制運作模式審核工傷案件。

采取多種劃分手段對工傷案件進(jìn)行分類，進(jìn)而選擇相適應(yīng)的認(rèn)定方法開展工傷認(rèn)定工作。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：第一，在審查嚴(yán)格程度上進(jìn)行劃分：（1）對企業(yè)為職工購買勞動保險，且勞資雙方并無爭議的，采取寬松的審核方式；（2）對企業(yè)與員工并沒有達(dá)成一致意見的，實行嚴(yán)格的審核標(biāo)準(zhǔn)。第二，對不同案件按照發(fā)展成為疑難案件的可能性程度進(jìn)行劃分：（1）對可能性大的案件實行嚴(yán)格的審核方式；（2）對可能性小的采取寬松的審核方式。第三，對存在明顯爭議案件成立專門小組。成立專門小組是專門針對存在明顯爭議的案件，且案件難以調(diào)和并有較大可能性進(jìn)一步發(fā)展為疑難案例的。采取專門小組審查方式的優(yōu)勢在于：（1）可以降低因單個工作人員在處理上所容易導(dǎo)致的疏漏，避免因工作失誤產(chǎn)生的爭議事由；（2）可以集思廣益，集中團(tuán)隊力量克服困難。總之，對不同案件按照上述劃分方法進(jìn)行分類的作用是通過采取多軌制運作模式，針對不同類別的案件“有寬有緊”區(qū)別對待，以此達(dá)到有效合理的分配時間與精力，減少和降低爭議案件進(jìn)一步“惡化”風(fēng)險的目的。

4、建立健全符合規(guī)范的證據(jù)收集和審核程序。

目前我國的“工傷認(rèn)定程序設(shè)計欠科學(xué)”，對爭議案件進(jìn)行工傷認(rèn)定時，結(jié)論判定要嚴(yán)格依據(jù)客觀證據(jù)。為此需要在證據(jù)的搜集、審核過程要有建立健全符合規(guī)范的審核程序，搜集程序的制定要遵循：盡量一次性完成所需佐證材料的搜集，避免重復(fù)性收集易導(dǎo)致的因時效性等原因產(chǎn)生誤差問題，且盡量收集到有利于化解爭議事項的佐證。待證據(jù)收集充分且無爭議之后再考慮做出工傷認(rèn)定結(jié)論。在有效性方面，遵循凡事講究依據(jù)，事實強于雄辯。因為大量的爭議案件相關(guān)爭議方會在工傷保險認(rèn)定機構(gòu)的認(rèn)定程序上提出質(zhì)疑，符合規(guī)范的證據(jù)收集與審核程序，既能夠確保證據(jù)的客觀性與有效性，又有利于促使?fàn)幾h方接受判定結(jié)果，進(jìn)而降低上訴意愿，達(dá)到化解爭議的目的。

5、建立自查機制減少爭議產(chǎn)生事由。

在眾多的工傷認(rèn)定案件中，難免會存在因工傷保險認(rèn)定機構(gòu)自身失誤造成的錯判情形。這種情況也易產(chǎn)生矛盾，誘發(fā)爭議。要解決這類問題，需要工傷保險認(rèn)定機構(gòu)工作人員保持客觀公正的態(tài)度，從自身工作失誤篩查這一角度人手，建立自查機制，有效降低因失誤造成的負(fù)面影響，及時糾正錯誤，阻止?fàn)幾h的進(jìn)一步擴(kuò)大。例如，當(dāng)工傷案件已經(jīng)進(jìn)入爭議程序時，就應(yīng)該及時啟動自查程序，篩查認(rèn)定過程中可能存在的失誤之處。如果確實存在，即刻與相關(guān)方溝通解決，避免案件在行政復(fù)議、法律訴訟等環(huán)節(jié)中進(jìn)一步惡化。

（責(zé)任編輯：劉嬌嬌）