擴張后胸三角皮瓣修復面頸部大面積瘢痕

朱麗倩　馬昌華　周志鋼　游萬福　王文靜

[摘要]目的：探討胸三角皮瓣預擴張后，帶蒂轉移修復面頸部大面積瘢痕的治療效果。方法：根據面頸部瘢痕范圍，采用單側或雙側胸三角皮瓣預擴張，選用500～600ml擴張器置入胸三角區，經2～4個月快速注水，注水總量可達1200—1800ml，獲得足夠皮膚后先行擴張皮瓣延遲術，2周后再切除面頸部瘢痕，創面應用擴張后胸三角皮瓣轉移覆蓋，供區直接拉攏縫合，待轉移皮瓣夾管訓練時間大于1h后斷蒂，利用蒂部皮瓣來修復剩余瘢痕切除松解后的創面。結果：本組19例面頸部大面積瘢痕患者，共計26個胸三角皮瓣，1個皮瓣遠端局部血運障礙，余皮瓣術后均成活好，皮瓣色澤、厚度、質地與周圍皮膚相近，解決了瘢痕導致的組織畸形，患者及家屬對總體效果滿意。結論：擴張后胸三角皮瓣是修復面頸部大面積瘢痕的好方法。

[關鍵詞]擴張后胸三角皮瓣；胸三角皮瓣；面頸部；瘢痕

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）06-0626-03

頭面頸部作為人體的裸露部位，在日常生活和社交活動中扮演了重要的角色。面頸部大面積瘢痕往往影響患者的組織功能與美觀，同時還會影響身心健康。以往采用的皮片移植、局部皮瓣修復都存在素色沉著、攣縮、皮瓣面積不足等缺陷，近些年來通過對胸三角皮瓣的擴張預制，逐步完善和改進了面頸部大面積瘢痕的修復治療，筆者通過2009年2月到2012年10月期間的采用擴張后胸三角皮瓣修復面頸部大面積瘢痕的19例病例，總結了經驗，并取得了較為滿意的效果。

1 臨床資料

本組19例患者，男性9例，女性10例，年齡14～40歲，平均年齡25歲，均為氣熱液燒傷后遺留面頸部瘢痕。采用單側胸三角皮瓣修復12例，雙側胸三角皮瓣修復7例。瘢痕面積：9cm×6cm～15cm×10cm。單側擴張后胸三角皮瓣面積最小16cm×10cm，最大22cm×14cm，供區均直接拉攏縫合。

2 手術方法

2.1 胸三角皮瓣的設計和預擴張：以胸骨第二肋間旁開2cm至肩峰端為中軸線，鎖骨下線為上界，第4或第5肋間為下界設計皮瓣，使擴張后皮瓣能覆蓋瘢痕切除后創面及不影響供皮區的閉合。筆者采用500～600ml腎形擴張器，沿鎖骨下緣1.0cm做5～6cm切口，切開皮膚剝離至深筋膜下，找到胸大肌筋膜，在深筋膜與胸大肌筋膜間頓性分離，內側剝離至胸骨旁線外至少2.0cm，防止損傷蒂部的胸廓內動脈的穿支血管。外側剝離時，在胸大肌、三角肌問溝處注意保護胸肩峰動脈和頭靜脈。將擴張囊置入腔隙，展平放置，以防后期折角導致皮膚壞死至擴張器外露。將注射壺埋置于鎖骨上區，方便注水過程中后期的辨認。切口縫合時距兩側切緣內1cm做皮下組織縫合，以避免擴張后期擴張囊外露，同時也避免了后期超量擴張切口瘢痕。擴張器注水采用快速注水法。術中即刻注水，一般為擴張器容量的20%，切口縫合線于術后7天間斷拆除后行第2次注水，注水量約為擴張器容量的10%～20%，間隔3～5天注水1次，可根據患者對注水后的反應，如疼痛、皮瓣顏色、毛細血管充盈時間等調整注水頻率及注水量。注水時程平均為2～4個月，注水后擴張器容積可達1200～1800ml。

2.2 擴張后胸三角皮瓣的皮瓣延遲和帶蒂轉移：為保證皮瓣轉移后的血運，筆者在擴張足量后于擴張后胸三角皮瓣的外側端做“U”形延遲切口，主要阻斷頸橫動脈、胸肩峰動脈、肩胛上動脈的穿支。延遲術后2周，行擴張后胸三角皮瓣帶蒂轉移。將面頸部瘢痕自上而下切開，松解回復正常組織解剖形態，根據創面大小和形態在擴張皮瓣上設計大于創面面積約15%的皮瓣，蒂位于胸側端，并除去皮瓣的纖維包膜。

2.3 擴張后胸三角皮瓣的斷蒂：皮瓣轉移術后10天，開始對蒂部進行夾管訓練，夾管時間從5min開始逐漸增加，直至達1h以上后就可行斷蒂術。夾管訓練時程約7～10天。

2.4 術后瘢痕的后期處理：擴張后胸三角皮瓣斷蒂術后常規抗瘢痕治療6個月后，對切口瘢痕過寬者進行切除，對瘢痕不平整者進行磨削，對局部瘢痕增生者進行曲安奈德注射治療，并聯合硅膠制劑外用治療。

3 結果

本組共計19例26個胸三角皮瓣，其中1例行皮瓣延遲術后皮瓣遠端皮膚局部壞死，經換藥治療后瘢痕愈合，但對手術效果影響不大。皮瓣轉移術后均存活好，皮瓣色澤、厚度、質地與周圍皮膚相近，面部功能與形態恢復良好。2例發生明顯的乳頭移位。術后隨訪3個月、6個月，患者及家屬滿意度高，皮瓣平軟，切口瘢痕總體平整、淡化。典型病例如圖1、2。

4 討論

4.1 擴張后胸三角皮瓣的優缺點：臨床發生面頸部瘢痕的患者對瘢痕修復的要求相當之高。用皮片移植修復后的皮膚多有色素沉著，并有攣縮可能。局部皮瓣常受供瓣區的限制及修復的面積也比較局限。胸三角皮瓣與面頸部相鄰，供瓣面積大，蒂部含胸廓內動脈的第2、3肋間穿支，并與胸肩峰動脈及頸橫動脈頸段皮支有豐富的吻合支，保證了擴張期問皮瓣的有效血液循環。擴張的胸三角皮瓣有效增加了皮瓣的應用面積，減少了皮瓣的厚度，較直接胸三角皮瓣不顯臃腫，且該皮瓣色澤良好，不遺留供區缺損，是面頸部瘢痕修復的理想選擇。但是行胸三角皮瓣擴張修復面頸部瘢痕需分期手術，總療程長，加重患者經濟負擔。對于女性患者，皮瓣位于上胸部，擴張可能引起乳頭及乳房的移位及不對稱，以及供區瘢痕對衣著的影響。

4.2 胸三角皮瓣預擴張的注意事項：皮瓣的擴張是手術成功的前提。擴張囊埋置時平展無折角。注射壺埋置于鎖骨上區，可有效規避擴張后期注射壺難以探及與不慎扎漏擴張囊等。切口縫合時作皮下減張縫合，減低擴張后期擴張囊外露的可能。采用快速擴張，有效縮短了注水時間，減少了感染機會，也縮短了手術的進程。為預防擴張途中感染，也可在注射用生理鹽水中加入慶大霉素。在擴張后期外用敷料包扎加強對擴張皮瓣的保護。擴張皮瓣面積要大于創面10%～15%，以彌補皮瓣的即時及后期回縮。

4.3 擴張后胸三角皮瓣的血運保障：皮瓣的血運是手術成功的關鍵，一切努力都首先要保證皮瓣的存活。胸三角皮瓣是軸型皮瓣，一般認為，擴張后任意皮瓣成活能力比正常任意性皮瓣提高90%～100%，而擴張后的軸型皮瓣成活能力比常規軸型皮瓣高出40%～60%。其次術中止血徹底，術后引流通暢，積極預防皮下血腫。在擴張后胸三角皮瓣轉移之前先行皮瓣延遲術，使擴張皮瓣的血供以蒂部的胸廓內動脈的第2、3肋間穿支為主，并誘導毛細血管網的形成及使蒂部血管管徑增粗，以確保皮瓣轉移后遠端無血運障礙。在皮瓣帶蒂轉移術中，取出擴張囊后若確需剝離局部內側皮瓣以便旋轉時均采用胸大肌肌膜下的頓性分離，內側保留至胸骨旁線外2.0cm，則更有利于防止損傷蒂部血管，若因患者時間安排限制所采用的直接胸三角皮瓣修復面頸部瘢痕的，則均采用胸大肌肌膜下的頓性剝離，術中胸大肌肌肉暴露，注意止血，較以往的于深筋膜與胸大肌筋膜間疏松組織的頓性分離更具安全性，且臨床效果滿意，故在擴張后胸三角皮瓣修復面頸部大面積瘢痕中，若確需局部再分離皮瓣的，均采用此法。術中并使用瘢痕瓣與皮瓣蒂部瓦合縫合，有效預防皮瓣撕脫，并改善患者因強迫體位造成的不適程度。轉移皮瓣需去除纖維包膜，有利于皮瓣的舒展和血運的建立。采用適度的加壓包扎以利于靜脈回流。在行斷蒂術前進行夾管訓練，夾管時間大于1h后再行斷蒂術，術中也可將需回植的蒂部皮瓣去除包膜并修薄，來防止血運障礙。