Q開關Nd：YAG激光兩種治療參數治療顴部褐青色痣的療效比較

張濤　黎凍　周翔　王琪?！∧Ｑ恪⌒は柁@

[摘要]目的：用Q開關Nd：YAG激光的兩種不同治療參數治療顴部褐青色痣，比較兩種治療參數的療效及安全性差異。方法：顴部褐青色痣患者52例，采用Q開關Nd：YAG激光的低能量大光斑參數（A組）治療22例，常規高能量參數（B組）治療30例，治療后以色素斑片的面積大小、色度變化評價療效。統計患者的疼痛度、停工期及并發癥發生情況。結果：B組治療后色素斑面積減少及色度減少較A組明顯，療程縮短，但停工期更長，且并發癥比A組增多，兩者差異具有統計學意義。結論：兩種不同治療參數均可用于治療褐青色痣，用常規高能量參數治療效果更為顯著，但患者治療時疼痛明顯，術后停工期長，且有局部色素沉著；而低能量大光斑參數疼痛輕微，停工期較短，療效相對稍差。

[關鍵詞]褐青色痣；Q開關Nd：YAG；激光

[中圖分類號]R758.5⁺1 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）06-0648-03

褐青色痣（Nevus Fuscoceruleus Zygomaticus，NFZ）又稱為獲得性太田痣樣斑（Acquiredbilateral nevus of Ota-like macules），是臨床上常見的一種后天的特殊類型的色素性疾病，最早在1984年由Hori等報道，故又稱為Hori氏痣。主要表現為顴部、顳部、鼻根部、眼瞼部、前額部發生的兩側對稱性的灰褐色色斑，組織學主要表現為真皮淺層彌漫性黑素增多，故又稱為后天性真皮黑素細胞增多癥（Acquired dermal melanocytosis）。發病高峰年齡見于26～30歲的青年女性，它不同程度地影響育齡期女性容貌美。2010年10月～2012年11月，筆者科室采用Q開關Nd：YAG激光的兩種不同治療參數治療顴部褐青色痣患者，并比較兩種治療參數的臨床療效及安全性差異，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：顴部褐青色痣患者共52例，均為女性，年齡為23～52歲，平均為36.4歲。Fitzpatrick皮膚分型為III～IV。將患者隨機分為兩組：A組：22例，采用低能量大光斑技術治療（波長1064nm，光斑8mm，能量400～500mJ，脈沖頻率8～10Hz）；B組：30例，采用常規高能量治療參數（波長1064nm，光斑2～3mm，能量800～1200mJ，脈沖頻率4～5Hz）。

1.2 排除標準：①妊娠期婦女；②糖尿病等代謝性疾病患者；⑧具有瘢痕體質的患者；④疑有或確診為皮膚癌者及有嚴重肝腎功能損害等疾病的患者；⑤近期服用光敏性藥物或食物或接受陽光暴曬者；⑤服用或者外用維A酸藥物者；⑥治療部位有活動性皮膚病變者；⑦近期（即6個月內）有以下面部美容治療（皮膚磨削、化學剝脫、激光手術燈）。

1.3 儀器及參數：采用Q開關Nd：YAG激光（吉林科英激光公司），波長1064nm，脈寬6～12ns。A組：波長1064nm，光斑8mm，能量400～500mJ，脈沖頻率8～10Hz；B組：波長1064nm，光斑2～3mm，能量800～1400mJ，脈沖頻率4～5Hz。

2 治療方法

2.1 治療前準備：治療前在相同環境和燈光條件下拍照并存檔。每次治療前用清水清潔皮膚，治療區涂復方利多卡因乳膏并外敷食品保鮮膜45～60min，待麻醉生效后，拭去乳膏，洗必泰消毒治療區域皮膚。治療前醫生與患者均需戴保護性目鏡，以免傷害眼睛。

2.2 治療過程：A組：采用低能量大光斑參數，光斑重疊約30%，以治療時皮損處無明顯變化，稍后皮損周圍皮膚有輕微發紅為宜；B組：采用常規高能量參數，光斑重疊約10%，以治療后見皮損處表皮稍微發白，稍后有少量點狀滲血為宜。治療后均冷敷15～30min，外涂金霉素軟膏。

2.3 療效評定

2.3.1 療效判定標準：由兩名醫生根據術前、術后照片對比來判定色素消退百分率。痊愈：皮損完全消退或面積消退90%以上，下降指數≥0.8；顯效：皮損面積大部分消退60%～90%，顏色明顯變淡，下降指數≥0.5：有效：皮損面積消退30%～60%，顏色變淡，下降指數≥0.3；無效：皮損面積消退<30%或顏色無明顯變化，下降指數<0.3?？傆行室匀语@效計?？偡e分=面積評分+顏色評分，下降指數=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分。

2.3.2 安全性及患者的滿意度：包括疼痛度，患者治療時感覺疼痛度以視覺模擬評分法（Aisualanalogue scales，VAS）定量測量，停工期（從患者治療開始到患者治療部位外觀恢復接近正常，不影響工作學習為止）及并發癥（主要包括持久性紅斑、水腫、色素沉著、術后感染等）。

2.4 統計學方法：采用SPSS13.0軟件進行統計學處理，A組與B組療效比較采用wiicoxon秩和檢驗。兩組治療間隔時間、治療次數及療程進行比較，A組與B組疼痛度和停工期采用t檢驗。

3 結果

3.1 治療結果：A組：22例患者，痊愈3例（13.6%），顯效9例（40.9%），有效5例（22.7%），無效5例（22.7%），總有效率54.5%；B組：30例患者，痊愈13例（43.3%），顯效10例（33.3%），有效6例（20.0%），無效1例（3.3%），總有效率76.6%。A、B兩組療效差別有統計學意義，B組療效較A組好（P<0.05），見表1。兩組典型病例照片見圖1～2。

3.2 不良反應：A組平均疼痛度為（1.75±0.76）分，B組平均疼痛度為（5.77±1.19）分，兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）；A組平均停工期（0.86±0.74）天，B組平均停工期（6.37±1.03）天。A組平均治療次數為（8.68±2.53）次，療程為391.7天，B組平均治療次數為（4.77±1.38）次，平均療程為421.3天，見表2。A組1例術后有持久性紅斑，其余患者無并發癥；B組有7例患者術后出現不同程度的色素沉著，3例出現持久性紅斑，1例出現水腫，無術后感染病例。

4 討論

顴部褐青色痣是中青年女性常見的色素增加性皮膚病，病因未明。有研究認為，本病與乳腺增生及腫瘤、卵巢和睪丸功能紊亂、懷孕、精神因素和遺傳等有關。此外，日曬、化妝品刺激、外傷及藥物等也都可能成為本病的誘因。國內外多位學者通過組織學方法探討顴部褐青色痣和黃褐斑及太田痣的區別，認為顴部褐青色痣為一種獨立的疾病。在臨床上，顴部褐青色痣與黃褐斑、太田痣相鑒別的同時，我們發現部分顴部褐青色痣患者病變部位常合并有黃褐斑，如果用常規高能量治療則術后色素沉著發生率較高，且紅斑期亦較長。國內有學者用大光斑低能量Q開關Nd：YAG激光治療黃褐斑療效肯定，且副作用小。

Q開關激光治療后皮膚色素損害的機理是：利用生物組織中對光的吸收特性選擇不同的波長治療相應的疾病。在Q開關激光高能量作用下，激光快速穿透表皮到達真皮的色素顆粒，色素顆粒在瞬間吸收了激光高能量后迅速膨脹、破裂，形成更小的碎片，且不損傷周圍組織，而細胞框架可被完整地保留下來。在其后的炎癥反應過程中，顆粒碎屑被巨噬細胞吞噬，并被排出體外，從而達到治療目的。而被清除了色素顆粒的細胞，可在較完整的細胞框架的基礎上，很快得到修復，色素細胞周圍組織并未受損傷，仍可存活。

治療時應根據患者年齡、膚色類型、病變部位及特點選擇合適的光斑和能量密度，治療能量過大，易出現色素沉著，能量太小色素消退不明顯，增加治療次數。在用大光斑低能量治療褐青色痣合并黃褐斑患者的時候，我們發現隨著治療次數的增加，黃褐斑皮損處顏色明顯變淡的同時褐青色痣亦顏色變淡，皮損面積變小，這證實了大光斑低能量參數亦可以治療褐青色痣。Kim等認為低能量大光斑治療方法可只針對黑素顆粒進行選擇性光爆破，從而盡量避免或減少對樹突狀細胞的激活，這種理論即稱為“亞細胞選擇性光熱解作用”。多次激光治療僅黑色顆粒被多次光爆破，從而使黑素顆粒更微小化，更有利于被吞噬排出。這種“亞細胞選擇性光熱解作用”可以最大程度地減少激光對正常皮膚組織和基膜的損害，避免炎癥后色素沉著的發生。相對于傳統的常規高能量治療，低能量大光斑技術治療褐青色痣的優勢在于疼痛度低、停工期短，治療后僅有皮膚稍紅，有緊繃和干燥感。目前未見明顯色素沉著患者，但治療次數較多，且療效稍遜。對于褐青色痣合并黃褐斑患者，先低能量大光斑治療后，待黃褐斑控制后再常規高能量參數治療是否可以減少術后色素沉著的發生尚有待進一步臨床驗證。