強脈沖光與他克莫司軟膏治療面部糖皮質激素依賴性皮炎療效觀察

唐小輝　丁媛　關斌　孫志文　康曉靜

糖皮質激素（以下簡稱激素）依賴性皮炎屬于長期外用激素后發生的一種副作用，由于患者自身對激素應用范圍和不良反應缺乏了解而長期濫用，或醫源性長期外用激素后，或部分化妝品、護膚品廠商為追求短期效果，白行添加激素類制劑而未告知客戶，在不知情的情況下長期外用激素后，原發皮膚疾病消失，但停用激素后又出現炎性皮損，需反復使用激素以控制癥狀并逐漸加重的一種皮炎。2010年6月～2012年10月，筆者科室使用強脈沖光聯合0.1%他克莫司軟膏治療面部激素依賴性皮炎患者，取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 入選標準與排除標準：入選標準：①患者知情并同意；②明確診斷面部激素依賴性皮炎，年齡18～60歲者；③治療前6個月未用過他克莫司軟膏及激光、強脈沖光治療者。排除標準：①對他克莫司軟膏基質及任一組分過敏者：②系統使用過糖皮質激素或四環素類等藥物且停藥不滿1個月者；③外用過非甾體類抗炎藥物、激素且停藥不滿1周者；④治療部位伴發嚴重活動性感染灶需單獨或聯合使用抗生素者；⑤有光過敏病史者，3個月內應用光敏性藥物者，半月內日光曝曬者；⑥合并脂溢性皮炎、痤瘡等炎癥性皮膚病影響臨床療效判定者；⑦哺乳期女性、孕婦、合并冠心病、高血壓病者；⑧高期望值者；⑨不能按試驗計劃很好合作者。剔除標準：①治療過程中合并外用激素制劑者；②未按要求按時完成治療療程者。

1.2 臨床資料：共入選52例患者，將入選患者隨機分為治療組和對照組。治療組采用強脈沖光（武漢奇致激光有限公司）聯合0.1%他克莫司軟膏[安斯泰來制藥（中國）有限公司，商品名：普特彼，規格：10g/支]治療，對照組單獨外用0.1%他克莫司軟膏治療。最后48例完成試驗，其中男7例，女39例，年齡21～53歲，平均年齡（32±5.37）歲，病程3～36月，平均病程（4.2±3.2）月。

1.3 治療方法：治療組：23例，強脈沖光治療，每3周（±2天）治療1次，治療前清潔皮膚，在治療區域皮膚表面均勻涂抹冷凝膠。調整治療參數：根據患者皮膚類型及治療即刻反應個體化設置治療參數，采用560nm的治療頭，脈沖數為2，第1脈沖寬度選擇2.4～3.2ms，第2脈沖寬度選擇4～6ms，延遲20～25ms，能量密度設置為20～30J/cm²，開啟冷卻系統。治療前應用選擇參數做測試光斑，觀察光斑的反應，以治療區域皮膚略發紅，擴張毛細血管瞬間閉合或消失，由粗變細，擴張血管內血液凝固呈紫紅色為適宜參數，治療時治療頭垂直輕觸皮膚，在色素沉著區或毛細血管擴張區域均勻移動治療頭進行治療。治療后觀察即刻反應，色素沉著明顯或膚色深者需觀察延遲反應，根據治療區域皮膚反應情況，部分區域治療光斑可重疊或重復治療。治療問期外用0.1%他克莫司軟膏（于強脈沖光治療后3～5天開始）涂抹患處，前4周為2次/天，后5周為1次/天；對照組：25例，僅用0.1%他克莫司軟膏外涂患處，療程及用藥頻次同治療組。于治療后3周（±2天）隨訪1次，記錄癥狀，對癥狀進行評分，計算療效指數。

1.4 療效判定：根據改進的EASI 4級評分法進行評價。皮損面積初診時定為4分，每縮小25%下降1分。主觀癥狀：瘙癢、灼熱、疼痛、干燥感、緊繃感；客觀癥狀：皮膚潮紅、毛細血管擴張、色素沉著、毛發增多。將各主觀癥狀及客觀癥狀分別按0=無（此體征仔細觀察后也不能確定），1=輕（此體征確存在，但需仔細觀察才能見到），2=中（此體征可立即看到），3=重（此體征非常明顯）進行評分，將評分按照以下公式進行計算療效指數，療效指數=（治療前總評分-治療后總評分）/治療前總評分×100%。根據計算的療效指數對療效進行判定。痊愈：療效指數≥90%；顯效：60%≤療效指數<90%；有效：20%≤療效指數<60%；無效：療效指數<20%。有效率=（痊愈例數+顯效例數）/治療總例數×100%。

1.5 統計學方法：應用統計軟件SPSS11.5，對實驗數據進行X²檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效：分別對主觀癥狀與客觀體征進行評價并評分（見表1～2）。主觀癥狀療效評價結果：治療組有效率為82.6%，對照組有效率為84.0%，統計學分析兩組患者的主觀癥狀有效率，差異無統計學意義（X²=0.004，P>0.05）。兩組患者面部的瘙癢、灼熱、疼痛、干燥感、緊繃感癥狀有不同程度的減輕或完全消失。客觀體征療效評價結果：治療組有效率為91.3%，對照組有效率為56.0096，將兩組客觀體征有效率進行統計學分析，差異有統計學意義（X²=7.561，P<0.01），治療組療效優于對照組。經強脈沖光治療后，治療組患者面部皮膚潮紅、毛細血管擴張、色素沉著、毛發增多等體征得到了明顯改善，部分完全消失。

2.2 不良反應：治療組有2例患者出現較明顯不良反應，1例患者初次治療后在治療區域出現明顯紅斑水腫，經3～4日冰敷等處理紅腫逐漸消退，再次治療降低15%能量后反應減輕。1例患者治療區出現較明顯色素沉著，但隨時間推移可自行消退，囑其嚴格防曬，不影響后續治療；對照組在治療初期用藥部位出現灼熱感，刺瘁及皮膚潮紅，但均出現于治療之初2～3天內，未采取任何特殊處理，1周后這些癥狀均消失，繼續治療過程中未再出現類似不良反應。

3 討論

因各種強效激素制劑的普遍應用及含激素護膚品的濫用，導致患者長期不恰當地使用皮質類固醇激素制劑或含皮質類固醇激素化妝品，造成外用激素導致面部激素依賴性皮炎的發病率不斷上升。激素的長期應用可引起真皮成纖維細胞內膠原纖維、彈力纖維合成減少，真皮乳頭退變，經表皮失水率（TEWL）增加，進而導致皮膚代謝紊亂，面部皮膚炎癥反復并逐漸加重，從而容易產生對外用激素的依賴。而激素依賴性皮炎經過治療急性炎癥反應消退后，仍存在皮膚潮紅、毛細血管擴張、皮膚敏感性高，可因外界刺激出現瘙癢、灼熱、疼痛、干燥感、緊繃感、皮膚潮紅、毛細血管擴張等癥狀，部分患者還常伴有色素沉著、毛發增多問題。

激素依賴性皮炎的治療以撤停激素、消除局部皮損、恢復皮膚屏障功能，最終戒斷對激素的依賴為目的。他克莫司軟膏是外用免疫抑制劑，其被證實可以抑制T淋巴細胞活化，通過抑制鈣調神經磷酸酶的磷酸酶活性，阻止活化T細胞轉錄因子的去磷酸化和易位，減少炎性因子的產生，還可抑制肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放炎性介質，具有局部免疫抑制和抗炎作用。該藥起效快，不良反應較輕，療效明顯。筆者在臨床觀察中發現，他克莫司軟膏外用對于面部激素依賴性皮炎的多種癥狀的治療，尤其對于急性期皮損，他克莫司軟膏能迅速改善其瘙癢、灼熱、疼痛、干燥感、緊繃感等主觀癥狀。研究表明，消除患者對外用激素的依賴是治療本病的關鍵，持續應用鈣調神經磷酸酶抑制劑4周后患者對激素均失去依賴，為避免反跳，故我們選擇療程共9周，前4周每天2次強化治療，后5周每天1次鞏固治療。但對于患者已形成的慢性損害，如：毛細血管擴張、皮膚老化、毛發增多則改善作用有限。

強脈沖光是近年來用于皮膚美容及皮膚病治療領域的一項技術，在治療皮膚血管性病變、色素沉著、毛發增多、痤瘡等方面取了優異的臨床效果，以合適劑量照射治療后，能通過光熱解原理及光調作用如下：①皮損區血管內血紅蛋白吸收特定波長光能量后，熱能傳導至血管壁，造成血管內皮細胞腫脹，血管痙攣收縮，組織缺氧，繼之發生萎縮、凝結壞死，擴張血管閉塞；②破壞黑素細胞；③激活成纖維細胞，刺激膠原蛋白增生；從而達到去除面部擴張迂曲毛細血管、去除色斑和炎癥后色素沉著、脫毛、收縮毛孔、作用于真皮組織，真皮內膠原選擇性吸收特定波長的光導致膠原的輕度損傷，通過可控的輕度損傷刺激成纖維細胞轉化為纖維細胞，刺激I型膠原分泌，抑制真皮內炎性因子分泌，同時通過刺激角質形成細胞代謝，達到恢復、重建皮膚生理屏障功能的作用。在本研究中，強脈沖光通過其光熱解作用顯著改善了患者毛細血管擴張、色素沉著、毛發增多等客觀體征，通過光調作用改善了患者皮膚潮紅、皮膚老化問題，促進了皮膚修復，恢復、重建皮膚生理屏障功能。

綜上，他克莫司軟膏與強脈沖光兩者可起到互補、協同、增效的作用。目前尚未見他克莫司軟膏具有光敏性的報道，這一聯合治療方法安全、有效。面部激素依賴性皮炎的治療及其皮膚屏障功能的恢復是一個持久而緩慢的過程，而取得患者的理解與配合也是治療成功的關鍵。