中西醫結合配合光子照射治療黃褐斑的療效觀察

夏瓊平　黃綺梨　王婷婷　梁杰寶　肖薇　鄧穎珊　張粵君　惠品香

[摘要]目的：探索中西醫結合配合光子照射治療黃褐斑的新方法。方法：口服低劑量的氨甲環酸片和中藥，并配合光子照射對639例黃褐斑患者進行綜合治療，觀察治療后的臨床療效。結果：隨訪639例患者18個月。18個月后基本治愈者195例，占30.52%；明顯消退者306例，占47.89%；好轉者129例，占20.19%；無效者9例，占1.4%。除19例（2.97%）患者出現月經量減少，33例（5.16%）患者出現輕度胃腸道反應以外，均未見其他明顯的不良反應。結論：中西醫結合配合光子照射治療黃褐斑安全、有效，可臨床推廣應用。

[關鍵詞]中藥；氨甲環酸；光子照射；黃褐斑

[中圖分類號]R758.4⁺2 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）06-0679-04

黃褐斑是一常見的獲得性、對稱性斑片狀色素沉著病，大多累及面、頸部等曝光部位。屬于后天性面部慢性難治性色素沉著性疾病，表現為面部兩側對稱性的棕褐色色素沉著，并隨季節的變化或女性的生理周期而變化。其形成原因主要因女性內分泌失調，精神壓力大，各種疾病如肝腎功能不全，婦科病、糖尿病等以及體內缺少維生素及外用化學藥物刺激引起，因影響美容，患者求治心切。2008年5月～2012年5月，筆者科室采用中西醫結合配合光子照射治療639例黃褐斑患者，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組患者共639例，其中女性616例，男性23例，年齡19～63歲，平均36.5歲。根據臨床分型，蝶形型258例（占40.38%），面上部型216例（占33.80%），面下部型123例（占19.25%），泛發型42例（占6.57%）。

1.2 適應證及禁忌證：適應證：①成年后出現的面部色斑；②淡褐色至深褐色斑片，呈彌漫而不規則形態，常對稱性分布；③面部皮膚無炎癥、過敏、鱗屑及明顯不適癥狀；④色斑面積及顏色會隨季節或生理周期而變化。禁忌證：①孕婦及哺乳期婦女；②有凝血傾向者：③曾有血栓形成、心絞痛、心肌梗死、腦缺血病史者；④面部皮膚有炎癥、過敏、鱗屑及明顯不適癥狀者；⑤有心理障礙者以及期望值過高、不配合治療者等。

2 治療方法

治療前拍攝患者面部的正、側、斜位照片存檔，測量色斑面積、評估顏色深淺程度、化驗肝、腎功能并記錄存檔。

2.1 中藥治療：按中醫臨床分型，從五臟辨證論治，分四型治療：①氣滯血瘀型：多由慢性肝病等引起，面色萎黃，色斑呈灰褐發青，月經量少，兼有肝區脹痛不適，舌質暗或有瘀斑，脈弦細。治宜疏肝理氣、活血化斑。選用中藥消斑湯配方顆粒劑：炙黃芪1包、防黨1包、當歸1包、赤芍1包、炒白芍1包、茯苓1包、川芎1包、生地1包、桃仁1包、紅花1包、甘草1包，每天1劑，分2次，溫開水沖服；②肝腎陰虛型：色斑呈深褐色，邊界截然，狀如蝴蝶，面色多晦暗無華，兼有頭昏耳鳴，腰膝酸軟，夜尿多，月經量少，舌淡苔少，脈細弱；治宜滋補肝腎、養顏去斑。選用中藥菟絲祛斑湯配方顆粒劑：菟絲子1包、女貞子1包、旱蓮草1包、生地1包、熟地1包、何首烏1包、白芍1包、當歸1包、阿膠1包、枸杞1包，每天1劑，分2次，溫開水沖服；③肝郁內熱型：多見于女性，色斑深褐，兼有情志異常，胸脅脹滿，面部烘熱，月經不調，口干苦，舌紅苔薄黃，脈弦細；治宜疏肝清熱、活血化瘀。選用中藥柴苓活血湯配方顆粒劑：柴胡1包、黃芩1包、桅子1包、當歸1包、莪術1包、陳皮1包、薄菏1包、赤芍1包、紅花1包、甘草1包。每天1劑，分2次，溫開水沖服；④脾虛濕熱型：面色暗淡，色斑呈黃褐色，狀如塵污，兼有胃納不香，脘腹悶脹，大便干結，小便黃赤，痛經，月經有血塊，苔黃膩，脈滑數。每天1劑，分2次，溫開水沖服。治宜理氣健脾，活血化瘀。選用中藥血府逐瘀湯配方顆粒劑：當歸1包、赤芍1包、生地1包、川芎1包、桃仁1包、紅花1包、川牛膝1包、柴胡1包、枳實1包、桔梗1包、甘草1包。每天1劑，分2次，溫開水沖服。以上各方劑，每3個月為1個療程，月經期停用。

2.2 西藥治療：口服氨甲環酸片（日本制造，商品名為“妥塞敏”），劑量為250mg/次，每日2次。每3個月為1個療程。為避免影響療效評價，囑患者在治療期間停用其他治療手段。每月復診1次，觀察并拍攝面部色斑的變化，酌情調整治療方案。

2.3 光子照射治療：使用以色列飛頓激光光子工作站（Lovely II），采用波長為570nm的光子治療手具，低能量照射面部色斑區域，治療參數：波長570nm、脈寬10～12ms、能量10～12J/cm²，每月照射1次，每6次為1個療程。

因本研究采用聯合治療的方法，口服中藥及西藥每3個月為1個療程，光子照射治療每6個月為1個療程；每6個月復查一次肝腎功能。若肝腎功能異常，則停藥對癥治療直至痊愈，方能進行下一個療程的治療，此期間光子照射治療正常進行。若肝腎功能正常，則繼續進行下一個療程的治療，一般治療2～3個療程即可痊愈。

3 療效判定和結果

3.1 療效評價及標準：治療開始后每月復診1次，觀察、詢問治療后的效果和反應。根據觀察及照片對比，再結合患者的主訴，對色斑面積和顏色進行療效評估。基本治愈：肉眼視色斑面積消退>90%，色斑基本消失；明顯消退：肉眼視色斑面積消退>60%，顏色明顯變淡；好轉：肉眼視色斑面積消退>30%，顏色變淡；無效：肉眼視色斑面積消退<30%，顏色變化不明顯。

3.2 治療效果：639例患者治療后隨訪6～18個月，86.3%的患者出現了不同程度的色斑減退，68.60%的患者在治療2周后發現色斑減輕，服藥6、9、12、18個月的效果見表1。其中33例（5.16%）患者在治療期間出現輕度的胃腸道反應，19例（2.97%）患者出現月經量減少。典型病例照片見圖1～2。

3.3 隨訪觀察：本組病例經18個月隨訪觀察，綜合治療的總有效率為98.6%。定期復查肝腎功能均未見異常，除了極少數患者在治療期問出現輕度的胃腸道反應及月經量減少外，其余患者均未見其他明顯不良反應。9例無效者多為未堅持綜合治療所導致。經過3個療程治療，停藥后暫未見病情反復，更長期的療效有待進一步臨床觀察。

4 討論

黃褐斑的病因比較復雜，既有生理反應引起的，也有非生理性原因產生的。黃褐斑已非單純的皮膚色素增加的疾病，多種致病因素疊加是黃褐斑發生發展的基本特征。影響黃褐斑形成的因素有生理因素、內分泌失調、日光暴曬、微生態失衡、自由基的損害、與精神情緒、神經功能紊亂有關，與血液流變學的改變有關、化妝品因素、遺傳因素等，這可能與卵巢、垂體、甲狀腺等內分泌因素有關。治療中注意事項：①早診斷、早治療：治療要專業化、系統化，不能盲目治療。應去正規醫療機構就診，明確診斷，積極治療原發疾病；②分斑分治：根據皮膚不同的膚質（分為敏感性、干性、油性、中性皮膚），采取不同的治療措施；③循序漸進：不能急功近利，只顧近期“效果”，不顧“色素沉著”后果；④增強營養，多飲水。多吃新鮮蔬菜、水果，少食辛辣等刺激性食物；⑤防曬，慎用各種化妝品；⑥多做有氧運動，促進身體新陳代謝；⑦保持樂觀的心態，要有戰勝黃褐斑的信心，保障充足的睡眠；⑧慎用口服避孕藥、鎮靜催眠藥及激素類外用藥：⑨應詳細詢問病史，個人情況（如家庭、事業等方面），生活規律及個人飲食習慣，既往的治療情況等，針對患者的個體情況作出具體的分析，并提供可靠的治療方案；⑩針對病因綜合治療。

中醫認為黃褐斑的發病機制為氣機不暢、氣血瘀滯，顏面失于濡養。在臟腑之中，本病與肝、脾、腎三臟關系密切。臟腑失調，污濁之氣上蒸于面，瘀滯而成斑。現代醫學研究發現黃褐斑患者存在血流動力學的異常，與中醫所說血瘀相符合，證實黃褐斑的發生與血液粘度增加而致血液瘀滯、微循環障礙有一定的關系。故本病的治療應從整體觀念出發，辨證施治，疏肝理氣、活血化瘀、調理沖任。同時可以結合針灸、推拿按摩、穴位注射等多種方法結合治療，發揮協同作用。

現代科學研究發現氨甲環酸治療黃褐斑的機制可能與酪氨酸酶有關，因其化學結構為對氨甲基環已烷梭酸，與酪氨酸的化學結構相似，可能產生競爭性抑制，替代酪氨酸與酪氨酸酶結合，使酪氨酸酶失去活性，從而減少酪氨酸代謝終產物黑素蛋白的合成，達到減少黑素細胞產生黑素的目的。盧慶康等報道單獨使用氨甲環酸片口服治療黃褐斑總有效率達80%，且血液流變學、尿常規及肝腎功能均未見異常。本組病例的治療特點是長期服用低劑量氨甲環酸片：0.5g/天，因劑量低，故其安全性高，副作用小。臨床上常見的不良反應有惡心、腹瀉，有血栓形成史者禁止服用。在本組病例中，有33例（5.16%）患者出現輕度胃腸道反應，經改為飯后服用，大部分患者癥狀緩解；另有19例（2.97%）患者出現月經量減少，經期暫停服用即可；而原本月經量過多者，則有效地發揮其止血作用，治療月經量過多。在本組病例中，常規每半年復查一次肝腎功能，有肝腎功能異常者應立即暫停治療：根據隨訪觀察，在本組病例連續服用18個月以上的患者中，復查肝腎功能也未發現有明顯的異常。并且有連續服用30個月也未見肝腎功能異常的報道。在臨床觀察中筆者發現：①年齡越輕、病程越短者，治療效果越好；②黃褐斑皮損越表淺療效越好，表皮型黃褐斑的療效明顯優于真皮型及混合型，這可能是由于光穿透深度有限及光在皮膚內發生散射所致；③大部分患者在服藥3月后才出現效果，一般要連續服藥6個月以上才可達到最佳的效果。只有少數患者在服藥2周后即現色斑減退，可能與對藥物敏感性的個體差異有關；④黃褐斑兩側不對稱，色斑呈深褐色，且伴有腎上腺功能減退者療效較差。

光子照射治療根據選擇性光熱分解作用理論，色素團塊在受到特定波長的光子照射后，能夠選擇性地吸收光子能量，在瞬間產生爆破效應，變成色素粉塵，或者隨皮屑排出體外，或者隨淋巴/血液循環被逐漸運走，從而達到去除黃褐斑的效果。由于黃褐斑的皮損處色素細胞功能活躍，如果光子的能量過強則反而會刺激黃褐斑加重，因為能量過強的光子照射所造成的損傷會啟動新的色素生成過程；能量過低，又達不到有效的治療目的。因此，黃褐斑的治療參數選擇要適中，治療后病變部位反應要輕，術后結痂少，表皮損傷輕，避免炎癥性色素沉著，降低治療風險，從而最大限度地在減輕損傷的前提下分解色素，確保黃褐斑治療的有效性和安全性。治療注意事項：①選擇治療參數要根據患者的膚色、光敏度、防曬習慣、黃褐斑的深淺（表皮/真皮）、工作性質及生活習慣等；②治療能量應從小到大，逐漸增加，以治療局部輕微紅斑、色斑顏色稍加深為度；⑧治療前后分別冷敷治療部位10～30min，且治療部位涂以40℃的冷凝膠；④治療后4周內特別注意防曬，嚴格使用防曬霜（SPF≥30，PA++/+++）。

目前黃褐斑的臨床治療，雖然積累了一定的臨床經驗，有較為肯定的療效，但因其致病因素及發病機理相當復雜，且相關的基礎研究滯后、缺乏更長期的臨床觀察。因此，有待進一步完善其基礎、臨床治療等方面的研究，加強長期療效的隨訪觀察，以期將來對黃褐斑的徹底根治有新突破。

綜上所述，本研究所采用的綜合療法的優勢是：①將目前治療黃褐斑效果較為明顯的三種治療方法有機地結合起來，優勢互補，揚長避短；②根據中醫的整體觀念，局部治療和全身治療同步進行，標本兼治；③將黃褐斑的預防與治療結合起來。本研究結果顯示：中西醫結合配合光子照射治療，與單一治療方法相比，可明顯提高其療效，且復發率低，無任何毒副作用，是目前治療黃褐斑的一種較為理想的、安全有效的新方法。