中醫綜合治療根性疼痛100例隨訪研究

田和炳　蔣小明　郭旗　陸亮亮　李興勇　吳蓉　石軍

[摘要] 目的 觀察兩種中醫綜合治療方案治療根性疼痛的遠期療效，總結根性疼痛的轉歸規律。 方法 按分層隨機雙盲對照法將根型頸椎病及腰突癥各50例納入試驗，治療組予小針刀神經根管松解術加中醫綜合治療方案，對照組予小針刀神經根管假松解術加相同中醫綜合治療。以無效、療效不佳而要求結束試驗為觀察終點，試驗中進行癥狀體征積分及MPQ量表評定、不良事件調查并記錄，于試驗結束后第1、3、6個月，分別從癥狀體征積分及療效評估兩方面隨訪并記錄。 結果 對于兩類根性疼痛，完成試驗后有癥狀體征者中，選擇繼續治療者及終止治療者，在各自的兩組比較中，癥狀體征積分均無顯著性差異（P > 0.05）；選擇終止與繼續治療的病例間相比，對于根型頸椎病，其癥狀體征積分無顯著性差異（P > 0.05），而于腰突癥卻有顯著性差異（P < 0.05），兩類根性疼痛病例合并統計后仍有顯著性差異（P < 0.05）。少數患者癥狀體征積分仍高，但還是因對療效滿意而停止治療，轉歸良好。因無效退出試驗的病例中有選擇手術治療者，也有選擇激素、脫水劑及神經阻滯等治療者，轉歸均較好。同時，對照組因無效退出的病例，采用治療組的方案仍然有效。 結論 根性疼痛患者選擇治療與否取決于癥狀體征的輕重程度，但也與患者的家庭與社會環境、心理與行為特征、對疾病的認知能力與情緒的波動、醫生的引導等多種因素密切相關。各種對根性疼痛有效的干預方法，各有特色優勢，應根據病情輕重緩急、患者接受度合理選擇，綜合應用。根性疼痛的干預應適度，癥狀體征積分減輕至（2.87±1.72）分時可停止治療，加強健康教育。

[關鍵詞] 小針刀神經根管直接松解術；中醫綜合治療；根性疼痛；神經根型頸椎病；腰椎間盤突出癥

[中圖分類號] R681.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）06-0075-04

小針刀及中醫綜合治療根性疼痛具有較好的療效，我科在該方面進行了一些有益的探索和研究，為進一步深入研究，我科于2006～2011年系統地進行了小針刀神經根管松解術治療根性疼痛的臨床研究，在試驗結束后進行半年隨訪，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及療效評定標準

神經根型頸椎病診斷標準：根據第二屆全國頸椎病專題座談會（青島·1992年10月）之修訂標準，其中醫證候診斷標準參照文獻[3]，其療效評定標準參照文獻[4]，腰椎間盤突出癥診斷及病理分型標準參照文獻[1，2]，其中醫證候診斷標準及療效評定標準參照文獻[3]。

1.2 治療方法

按分層隨機雙盲對照法將符合要求的50例神經根型頸椎病及50例腰椎間盤突出癥病例納入試驗，并分別隨機分為治療組和對照組，兩組受試者將常規給予針灸辨證施針、推拿辨證施法、牽引及中藥辨證論治。治療組在此基礎上加載兩次“小針刀神經根管松解術”治療，對照組加載兩次“小針刀神經根管假松解術”治療：第1次在進入臨床研究后的第1天進行，第2次在第8天進行。以疼痛、麻木等根性癥狀體征消失、緩解或加重、無效、療效不佳而要求結束試驗為觀察終點。于試驗結束后第1、3、6個月分別從癥狀體征積分及療效評估兩方面隨訪并記錄。

1.3 根型癥候群分級量化評定

參照文獻[3，4]制訂根型癥候群分級量化表，其中腰椎間盤突出癥根型癥候群可依次分為輕度：總分<6分；中度：總分≥6分；重度：總分≥10分。根型頸椎病根型癥候群可依次分為輕度：總分<9分；中度：總分≥9分；重度：總分≥15 分。

1.4 統計學方法

應用SPSS13.0統計學軟件，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗。

2 結果

2.1 根型頸椎病兩組一般情況比較

按隨機雙盲法將合格的根型頸椎病50例隨機分為治療組和對照組兩組：治療組25例，男15例，女10例，年齡40～68歲，平均（55.5±7.4）歲，病程7 d～20年，平均（21.2±52.8）個月；對照組25例，男19例，女6例，年齡42～69歲，平均（56.5±9.4）歲，病程7 d～20年，平均（28±56）個月。兩組患者的一般情況比較無顯著性差異（P > 0.05）。

2.2 試驗前根型頸椎病兩組病情比較

試驗前根型頸椎病兩組病變節段、伴發癥、疼痛部位、病情程度、中醫證型、癥狀體征積分及MPQ量表評定比較均無顯著差異（P > 0.05）。

2.3 腰椎盤突出癥兩組一般情況比較

本次試驗共納入腰椎盤突出癥合格病例50例，隨機分為治療組和對照組兩組：治療組25例，男18例，女7例，年齡35～69歲，平均（48.92±8.9）歲，病程1 d ～24年，平均（50.38±66.14）個月；對照組25例，男17例，女8例，年齡30～66歲，平均（48.28±8.9）歲，病程4 d～11年，平均（29.36±37.9）個月。兩組一般情況比較無顯著性差異（P > 0.05）。

2.4 試驗前腰椎盤突出癥兩組病情比較

試驗前，腰椎盤突出癥兩組病理分型、病變節段、下肢癥狀體征部位、伴發癥、癥狀體征積分及MPQ量表評定、病情程度及中醫癥候分布比較均無顯著性差異（P > 0.05）。

2.5 根型頸椎病兩組完成試驗病例隨訪

治療組完成試驗者中于試驗結束時尚有癥狀者21例，其中14例停止治療，7例繼續不同的治療。終止治療者中，于試驗結束時癥狀體征積分評定，均為輕度。繼續治療者中，1例于試驗結束時癥狀體征積分為輕度，于試驗結束后40 d因他人猛力旋頸而誘發加重，再次來我院治療后好轉，后家人要求手術治療，經外院手術治療后隨訪半年，疼痛消失但后遺患側上肢麻木；2例于試驗結束時癥狀體征積分評定達中度，其中1例間斷服中藥，于第6個月隨訪時痊愈，1例在外院治療后于第6個月痊愈；4例于試驗結束時癥狀體征積分為輕度，經針灸推拿牽引等治療，于第6個月隨訪時，達痊愈者2例、顯效者1例、有效者1例。對照組完成試驗者中于試驗結束時尚有癥狀者18例。其中2例繼續不同治療，16例停止治療。終止治療者中，于試驗結束時癥狀體征積分評定14例為輕度，2例為中度。繼續治療者中，于試驗結束時癥狀體征積分評定均為輕度，其中1例自服止痛藥后減輕，于6個月隨訪時達痊愈標準；1例于1個月隨訪時加重，在外院靜滴甘露醇、丹參針后于6個月隨訪時達有效標準。隨訪情況見表1。進一步統計分析發現：根型頸椎病完成試驗后有癥狀體征者中未繼續治療病例的癥狀體征積分兩組相比無顯著性差異（P > 0.05），繼續治療病例的癥狀體征積分兩組相比也無顯著性差異（P > 0.05）。兩組完成試驗后有癥狀體征者中，未繼續與繼續治療病例的癥狀體征積分相比也無顯著性差異（P > 0.05）。

2.6 根型頸椎病兩組未完成試驗病例隨訪

治療組25例，1例于第3天因無效而退出試驗，繼續針灸推拿的同時，加靜滴甘露醇、地塞米松針并對癥治療10 d，因癥狀減輕不明顯出院，外院繼續熱敷、針灸、推拿、牽引及中頻理療好轉；對照組25例，6例因無效退出試驗，其中3例行小針刀治療并繼續針灸、推拿、牽引、中藥內服后2例痊愈、1例好轉；2例靜滴甘露醇、丹參注射液、地塞米松針并繼續針灸、推拿、牽引、內服中藥治療，其中1例痊愈，1例好轉后又到外院骨科住院及多方治療后痊愈；1例行小針刀松解術及靜滴甘露醇、丹參注射液、地塞米松針并繼續針灸、推拿、牽引、內服中藥治療后痊愈。

2.7 腰椎盤突出癥兩組完成試驗病例隨訪

治療組完成試驗者中于試驗結束時尚有癥狀者23例，其中15例停止治療，8例繼續不同的治療。終止治療者中，于試驗結束時癥狀體征積分評定1例為中度（7.5分），該例第1、3、6個月隨訪時癥狀體征評定分別為4、2、1分，療效評定分別為有效、顯效、顯效。繼續治療者中，于試驗結束時癥狀體征積分均為輕度，其中4例因久坐、久走、勞累誘發加重；繼續治療方案為：1例單純內服、外洗中藥治療，4例經針灸、推拿、牽引治療，3例在此基礎上行小針刀治療，于第6個月隨訪時，達痊愈者3例、顯效者5例。對照組完成試驗者中于試驗結束時尚有癥狀者20例。其中12例繼續不同治療，8例停止治療。終止治療者中，于試驗結束時癥狀體征積分評定2例中度，6例輕度，其中1例服中藥2劑，6例經針灸推拿治療，1例在此基礎上行小針刀治療。隨訪情況見表2。進一步統計分析發現：腰椎盤突出癥完成試驗后有癥狀體征者中未繼續治療病例的癥狀體征積分兩組相比無顯著性差異（P > 0.05），繼續治療病例的癥狀體征積分兩組相比也無顯著性差異（P > 0.05）。兩組完成試驗后有癥狀體征者中，未繼續與繼續治療病例的癥狀體征積分相比有顯著性差異（P < 0.05），見表3。

2.8 腰椎盤突出癥兩組未完成試驗病例隨訪

腰椎盤突出癥治療組1例因無效于第2天退出試驗后，繼續針灸、推拿、牽引及內服中藥治療加用甘露醇、地塞米松針靜滴3 d，癥狀體征明顯緩解，10 d后達顯效標準而出院。腰椎盤突出癥對照組1例因療效不滿意而結束試驗，4例因無效而退出試驗，其中2例行腰椎間盤摘除術，術后1例恢復良好，1例恢復不滿意；1例經神經阻滯、甘露醇脫水、地塞米松抗炎并繼續針灸、推拿、牽引及中藥內服而痊愈，2例在此基礎上加小針刀松解而分別達痊愈和顯效標準。

2.9 兩類根性疼痛患者隨訪結果合并分析

將兩種根性疼痛患者試驗結束后仍有癥狀體征者中繼續與未繼續治療的病例的癥狀體征積分分別合并進行統計分析，見表4。從表4可以看出，腰椎盤突出癥與根型頸椎病兩類患者于試驗結束后，仍有癥狀體征者中繼續與未繼續治療病例，其癥狀體征積分比較有顯著性差異（P < 0.05）。

3 討論

從隨訪結果來看，無論是根型頸椎病還是腰椎盤突出癥，完成試驗的病例在試驗結束后，無論是選擇繼續治療的，還是選擇結束治療的，兩組癥狀體征積分均無顯著性差異，說明兩組在試驗結束后癥狀體征尚未完全消失者，患者主觀上是否選擇繼續治療，與在哪一組沒有直接關系。從根型頸椎病的統計來看，完成試驗者中是否選擇繼續治療，與結束時各自的癥狀體征積分沒有直接關系，但從腰椎盤突出癥的統計來看完成試驗者中是否選擇繼續治療與各自的癥狀體征輕重程度有直接的關系。應認為試驗結束后是否選擇繼續治療與結束時各自的癥狀體征積分的高低有一定關系，結合整個試驗統計的結果來看[7]，根型頸椎病樣本容量偏低，因此一些指標雖然有差異趨勢，但難以比較出統計學意義，本項指標的差異無統計學意義的原因可能也與此有關。由于根型頸椎病和腰椎盤突出癥同是根性疼痛，因此，將二者合并統計后發現（表4），治療結束時是否選擇繼續治療與結束時癥狀體征輕重程度有密切關系的。選擇繼續治療的癥狀體征積分總體上高于未繼續治療的。再從兩類病例中一些個案來看，也有少數在試驗結束時癥狀體征積分依然較高，但卻對治療感到滿意而停止治療者。從二者總體的趨勢及個案來看，疼痛不僅僅是傷害性刺激造成的客觀感覺，更是一種主觀感受，同時不同個體的主觀認識、行為模式有著較大的差異。從本試驗隨訪結果來看，根性疼痛經中醫綜合治療后，癥狀體征積分低于（2.87±1.72）則停止治療，而高于（3.86±1.98）分時仍需繼續治療。為便于臨床掌握，可以設定一個相對嚴格的區間，即2.5～4，低于2.5者，可以建議患者停止治療，高于4者，建議患者選擇合適治療手段繼續治療一段時間，直到再次評定癥狀體征積分低于2.5，而在2.5～4之間者可以根據具體情況或患者的意愿進行選擇。

從兩類患者半年的隨訪結果來看，絕大多數患者隨著時間推移，癥狀體征最終得到滿意緩解，這是機體自身調整和自然修復的結果，當然也不排除治療因素的后發效應，也與治療過程中醫者的健康教育促使患者生活、姿勢的調整和正確休息與訓練等因素有關。因此，從廣義的治療學角度來看，所謂停止治療并不是真正意義的停止治療。因此，在治療過程中，乃至治療結束后的隨訪過程中均要注重健康教育，積極引導患者對疾病及疼痛有一個正確認識和正面心態，及時消除患者的負面心理（如焦慮、抑郁、過度擔心等）和消極的行為模式。

完成試驗者中繼續治療的病例，治療方法多種多樣，除1例因家屬要求手術治療外，其余患者的治療涵蓋了小針刀、理療、中藥內服，中醫外治等，但大多治療手段較為單一，有的治療手段稍多，但均未應用激素及脫水劑等治療。而因無效退出試驗的病例，2例選擇了手術治療，其余大多采用了激素、脫水劑及神經阻滯等治療。同時，對照組因無效退出的病例，采用治療組的方案仍然有效。從試驗結果來看[7]，兩組試驗結束后繼續治療的病例，疼痛大都已得到緩解，兩種治療方案都有一定效果。而無效退出的病例多是發病較為急重，因不能耐受而主動要求改變治療方案者。從對照組改用小針刀治療獲效的情況來看，小針刀改善急性期癥狀的優勢比較明顯。從治療組無效退出后采用激素、脫水劑或神經阻滯治療獲效的事實來看，西醫治療在一些急性重度疼痛患者中仍然有一定的應用價值。對于少數病例手術治療也是一種需要考慮的選擇[9]，提示我們不能盲目排斥任何一種治療手段，更提示我們在以后的研究中要進一步探索如何更精準地選擇針對不同病情的更有效、安全、痛苦少、費用低的治療方案。

總之，根性疼痛患者選擇治療與否取決于癥狀體征的輕重程度，但也與患者的家庭與社會環境、心理與行為特征、對疾病的認知能力與一時的情緒波動、醫生的引導等多種因素密切相關[8]。各種對根性疼痛有效的干預方法，包括小針刀神經根管松解術在內，各有特色優勢，應根據病情輕重緩急、患者接受度合理選擇，綜合應用以提高療效。根性疼痛的干預應適度，治療終點并非癥狀體征的完全消失，癥狀體征積分減輕至（2.87±1.72）分時可停止治療，同時加強健康教育。

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（收稿日期：2012-12-24）