門診處方不合理用藥點評分析

陀有明　肖美華

[摘要] 目的 分析我院門診處方不合理用藥現狀，提高臨床醫師用藥水平。 方法 隨機抽取醫院2012年1～6月門診處方2 400張，按要求進行統計分析。 結果 在2 400張處方中不合理用藥處方為68張，進行點評，處方合格率為97.20%。不合理用藥主要表現在不適當的聯合用藥、溶媒選擇不合理、適應癥不適宜、用法不合理及重復用藥等幾個方面。 結論 處方點評是了解不合理用藥的新手段，能提高臨床醫師合理用藥水平，保障患者的用藥安全。

[關鍵詞] 門診處方；不合理用藥；點評分析

[中圖分類號] R197.31 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）06-0100-02

為了規范醫師處方行為，有效保障患者用藥安全，提高我院合理用藥水平，我們對門診處方進行合理性分析，以回顧性的總結對以后的工作進行前瞻性指導。本文現將我院2012年1～6月門診處方進行統計分析，并報道如下。

1 資料與方法

隨機抽取我院2012年1～6月的門診處方2400張，按照《處方管理辦法》、《中國藥典》16版、《新編藥物學》及藥品說明書等相關資料，對門診處方進行審核，判斷其用藥合理性，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預[1]，并對不合理用藥處方進行點評及統計分析。

2 結果

隨機抽查的2 400張處方中，不合理用藥處方為68張，合格率為97.20%。不合理用藥處方分類統計結果見表1。

3 不合理用藥處方評析

不合理用藥發生頻率較高的有不適當的聯合用藥、溶媒選擇不合理、適應證不適宜、用法不合理及重復用藥等幾個方面，本文特挑選有代表性的處方進行分析探討，以供臨床參考。

3.1 聯合用藥不合理

處方1 患者，女，38歲，診斷為慢性胃炎并膽汁反流。內科門診。處方：多潘立酮（嗎丁啉）10 mg，口服，每天3次；山莨菪堿片10 mg，口服，每天3次。分析：多潘立酮為一種胃腸運動功能促進藥，可增強胃蠕動，促進胃排空，協調胃與十二指腸的運動，從而防止胃-食管反流。山莨菪堿片為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，可抑制胃腸運動，可拮抗多潘立酮的作用，二者不宜聯用。

處方2 患者，男，68歲，診斷：原發性高血壓病。內科門診。處方：洛丁新片，10 mg，口服，每天1次，螺內脂片20 mg，口服，每天1次。分析：洛丁新片為血管緊張素轉換酶抑制劑，使血管緊張素Ⅰ不能轉化為血管緊張素Ⅱ，從而降低外周血管阻力，并通過抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留并有保鉀作用。螺內酯與醛固酮受體有很強的親和力，能與受體結合，競爭性拮抗醛固酮的作用，又稱保鉀利尿藥。二者合用可導致血鉀升高，故不宜長期聯用。

3.2 溶媒選擇不合理

處方1 患者女， 58 歲， 診斷：椎基底動脈供血不足，內科門診。處方：丹參注射液10 mL+0.9%NS 250 mL，靜點，Qd ×3 d。分析：丹參注射液屬中草藥注射液，所含成分復雜，多為大分子有機物，與0.9%氯化鈉注射液配伍可因鹽析作用產生大量不溶性微粒，增加輸液反應的發生率。故應與5%葡萄糖注射液100～500 mL稀釋后應用。

處方2 患者男，58歲，診斷：急性支氣管炎，內科門診。處方：5% GS 250 mL+青霉素鈉 480萬U， 靜點，每天2次。分析：葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，青霉素類藥物水溶液穩定的pH值為6～6.8，在稀酸中不穩定，容易發生水解和分子重排。用葡萄糖注射液配伍青霉素可加速青霉素的β-內酰胺環開環水解而使藥效降低，故不宜與酸性的葡萄糖配伍，宜選用0.9%氯化鈉注射液配伍。

3.3 適應癥不適宜

處方1 患者男，55 歲， 診斷：急性支氣管炎。內科門診。處方：0.9%NS 250 mL+哌拉西林鈉舒巴坦 3.0 g，靜點，Qd ×1 d；0.9% NS 250 mL+ 病毒唑0.5 g，靜點，Qd × 1 d；5%GS 100 mL+左氧氟沙星 0.2 g，靜點，Qd ×1 d；頭孢他美酯片360 mg，Bid 口服。分析：急性上呼吸道感染70%～80%由病毒引致，少數病例可繼發細菌感染，可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時可給予抗生素治療。首選藥物是青霉素類、一代或二代頭孢、氟喹諾酮類，備選藥物是大環內酯類（羅紅霉素、阿奇霉素），多數患者口服抗生素即可。此患者在未行實驗室檢查下就使用了三聯抗生素治療，是濫用抗生素。

處方2 患者男，68 歲，診斷：高血壓并頑固性咳嗽，查血常規、支原體及胸片無異常，患者既往有高血壓史，正在服用科素亞。內科門診。處方：阿奇霉素0.5，每天1次，以及其他化痰止咳片，已治療7 d無效。分析：高血壓并頑固性咳嗽的病例，應該首先要詢問高血壓患者用藥史，而科素亞為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，藥名羅沙坦，臨床觀察此類藥物有相當部分患者引起咳嗽的副作用，是因為科素亞可使緩激肽在肺內蓄積而導致的支氣管痙攣，引起的咳嗽多為干咳，常規藥物治療無效，應及時停用科素亞，換用其他不引起咳嗽的藥物治療高血壓后，頑固性咳嗽不治而愈。

3.4 用法不合理

處方1 患者男，65 歲，診斷：原發性高血壓病。處方：硝苯地平緩釋片20 mg，碾碎服， Qn ×7 d。分析：①清晨5～6點是血壓高峰期，夜間入睡時血壓比白天下降20%左右，高血壓患者臨睡前服用降壓藥容易導致血壓大幅度下降，造成心、腦、腎等器官的供血不足，甚至誘發腦血栓或心肌梗死，應晨起服降壓藥；②緩釋片屬長效制劑，應用特殊包材，使藥物定時、勻速釋放，避免體內藥物濃度波動幅度過大，減少用藥次數，降低病人用藥依從性，使體內血藥濃度平穩，降低藥物副作用。若破壞了緩釋片的包衣，包材，就難以發揮特殊制劑應有的作用。

處方2 患者男，72 歲，診斷：高血壓并動脈粥樣硬化。處方：波依定（5 mg，Qd）阿斯匹林腸溶片（100 mg，Qd）。分析：阿斯匹林腸溶片具有抗血小板聚集的功能，防止血栓等事件發生。為了患者服藥的依從性，相當部分醫師囑患者上午同降壓藥一起服用。據文獻報導心腦血管事件的高發時段為上午6～12時，而下午18：00～24：00時是人體新生成血小板的活躍時段，夜間休息時血液相對流動緩慢，心腦血管病發病率高，故夜間服用阿斯匹林腸溶片能最大限度的抑制血小板凝聚。為了減少阿司匹林對胃腸道的刺激，更有利于對胃黏膜的保護，因此阿司匹林的最佳服用時間應在每晚餐后半小時服。

3.5 重復用藥

處方1 患者女，28 歲， 診斷：過敏性皮炎。內科門診。處方：5% GS 100 mL+地塞米松注射液10 mg， 靜點，每天1次，強的松片20 mg，口服，每天1次，皮炎平1支，局部外用，每天2次。分析：過敏性皮炎可以使用激素類藥物抗過敏，療效確切，但也有相當大的副作用。這三種藥物圴為激素類藥，同時使用可致用量過大，出現藥物毒副作用，故不適采用。

處方2 患者女，35 歲， 診斷：上呼吸道感染。內科門診。處方：去痛片1片， Tid× 1 d，維C銀翹片2片，Tid× 1 d。分析：去痛片為解熱鎮痛藥，而維C銀翹片含有撲熱息痛的作用，屬重復用藥 ，二藥合用作用過強，退熱過快，有可能使患者出汗過快過多、血容量急劇下降而出現虛脫。

4 討論

處方點評制度是對醫生用藥行為的合理性進行科學評價。不合理用藥普遍存在，一些非基本，甚至療效不確切的藥品被大量使用，不僅危及人類健康與生命安全，增加患者經濟負但，而且大量浪費有限的社會醫藥衛生資源[2]。目前問題最突出的是抗生素、血液制品、中成藥制劑、輔助用藥品種及激素的濫用。處方點評制度具有行政管理和技術管理的雙重職能[3]。醫院管理部門及其有關管理機構應制定相應的制度和措施，將合理用藥工作納入醫療質量考核指標的范圍，同時加大監督、檢查的力度。經常抽查處方情況，分析處方存在的問題，并將檢查結果及時反饋到相關科室，以提高處方書寫質量和促進藥品的合理使用[4]。處方點評制度是一個對醫院、醫生、藥師和患者都有利的制度。種種因素造成處方存在不同的問題，并因此引發了一系列相關的討論，這也表明處方點評不僅是合理用藥問題，也是與其相關的社會問題[5]。定期進行處方點評，對提高臨床醫師處方質量，改變不合理用藥現象，保障患者的用藥安全具有重要意義[6]。

[參考文獻]

[1] 中華人民共和國衛生部. 處方管理辦法[S]. 2007-2-14.

[2] 徐玉. 處方點評促進合理用藥的調查與探討[J]. 中國實用醫藥，2011， 7（6）：19.

[3] 邱雄泉，梅全喜，鐘希文. “處方點評”制度淺議[J]. 中國藥業，2008， 17（1）：56.

[4] 徐海燕. 我院門診不合理用藥處方分析[J]. 臨床合理用藥雜志，2012， 5（3A）：143-144.

[5] 杜廣清. 處方點評與藥師職責[J]. 首都醫藥，2009，3（6）：26-27.

[6] 張琳，陳霞，陳志強，等. 門診處方不合理用藥分析[J]. 中國美容醫學，2011，20（2）：438-439.

（收稿日期：2012-12-18）