老年休克型肺炎23例臨床診治分析

鐘敏華

[摘要] 目的 探討老年休克型肺炎的臨床特點、救治方法及經驗。 方法 回顧性分析2009年3月～2011年12月在我院救治的23例老年人休克型肺炎的臨床資料。 結果 老年休克型肺炎患者臨床癥狀不典型，早期診斷難度較大，23例老年休克型肺炎搶救成功17例，死亡6例，死亡率26.09%。 結論 老年休克型肺炎癥狀不典型，特征性表現少，病死率高，預后差，早期及時診斷和治療是搶救成功的關鍵。

[關鍵詞] 老年人；休克型肺炎；臨床診治

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）06-0102-02

休克型肺炎是以周圍循環衰竭為主要臨床表現的一種重癥肺炎，其起病急、癥狀重、預后差，是肺炎急性過程中最嚴重的一種臨床類型[1]，各種年齡均可發生，但以老年人居多，老年人由于組織器官機能衰退，同時伴有心腦血管疾病，患病后有其特殊的臨床特點[2]。早期及時準確的診斷和治療是搶救成功的關鍵。本文現就我院近年來23例老年人休克型肺炎的臨床資料進行回顧性分析，探討提高救治成功率，降低死亡率的方法及經驗。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院2009年3月～2011年12月23例老年休克型肺炎患者，男16例，女7例，年齡均≥65歲，20例患者均有誘因，其中上呼吸道感染11例，受寒4例，勞累3例，飲酒2例。所有患者均有原發病，其中呼吸系統疾病6例，心腦血管病5例，糖尿病4例，尿毒癥3例，應用免疫抑制劑3例，惡性腫瘤2例，所有患者均符合肺炎和休克診斷標準[3]。

1.2臨床表現

23例患者中，以咳嗽、咯痰發病12例，以食欲不振、乏力起病8例，以心悸氣短發病3例。其中15例發病24 h內出現休克，出現咯血5例，出現意識障礙7例。所有患者均在肺部聽診有濕啰音，11例肺部叩診有濁音。起病隱匿而易被忽略，缺乏特異的癥狀和體征。

1.3實驗室檢查

白細胞總數>15 × 109/L 19例，中性粒細胞>75%20例，肝功能異常4例。尿素氮（BUN）增高5例，血沉加快20例，心肌酶譜異常6例。23例患者痰培養均為陽性，革蘭陽性菌8例，為肺炎球菌、葡萄球菌、鏈球菌等，革蘭陰性菌15例其中以流感桿菌為首位，次之克雷伯桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等。低鉀血癥10例，高鉀血癥13例，表現為低血鈉；胸部X線平片是肺炎，為大葉性或節段病變19例，表現為小葉病變3例，表現為散在病變1例。

1.4并發癥

23例老年休克型肺炎均存在并發癥，其中呼吸衰竭12例，意識障礙11例，心衰6例，腎功能損害5例，電解質紊亂4例，11例患者發生兩種以上并發癥。

1.5治療方法

所有患者確診后立即按休克型肺炎進行綜合性治療：以抗感染為主，根據細菌培養和藥敏試驗選擇抗菌譜廣，療效好的抗生素，及時、足量、合理給藥，對于混合感染者給予聯合用藥；同時補液擴充血容量，應用擴血管藥物，使酸堿失衡達到正常，電解質紊亂得以糾正，強心，積極預防應激性潰瘍的發生，吸氧，防褥瘡，膀胱沖洗，增加排痰，增加心電監護，應用皮質類固醇，有益于改善癥狀，降低死亡率和減少并發癥。

2 結果

所有患者經早期及時的搶救治療，23例老年休克型肺炎搶救成功17例，死亡6例，搶救成功率為73.91%，死亡率為26.09%。比有關文獻報道的老年肺炎病死率（30%～60%）偏低，這可能與本組病例搶救治療及時有關，再加上可研究的病例數太少導致結果出現偏差。

3 討論

休克型肺炎是內科常見的急癥，病情發展迅速，并發癥多，死亡率高[4]，是以休克為主要臨床表現的一種重型肺炎。其中，老年休克型肺炎患者由于機體免疫力低下、恢復能力差、多合并其它器官病變，同時可并發胸膜反應刺激膈肌引起右上腹痛等，往往導致休克型肺炎臨床癥狀不典型且復雜多樣，易造成延緩診治或誤診，且病情進展快，死亡率極高[5]。總結本組23例老年人休克型肺炎患者主要有以下臨床特點：①所有患者均合并有原發疾病，這些疾病的癥狀常掩蓋休克型肺炎的臨床表現，老年人因排痰能力減弱，加之痰液黏稠難以咯出，使通氣障礙，很快引起患者意識障礙，給診斷帶來一定的困難，②缺乏特異的癥狀和體征，23例患者均無明顯發熱，無鐵銹色痰，出現咯血5例，有7例患者意識障礙，11例肺部叩診有濁音。以咳嗽、咯痰發病12例，8例以食欲不振、乏力、起病隱匿而易被忽略，3例以心悸氣短發病，說明發病并不一定是常見的典型臨床表現。③病因多且癥狀重，不易確診，致病菌種類多，23例患者痰培養均為陽性，革蘭陽性菌8例，為肺炎球菌、葡萄球菌、鏈球菌等，革蘭陰性菌15例，其中以流感桿菌為首位，次之克雷伯桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等，中性粒細胞>75%20例，并發癥多而嚴重，常見有呼吸衰竭、意識障礙、腎功能損害、電解質紊亂，故死亡率高。由于老年休克型肺炎患者呼吸道的癥狀、體征和X線表現常于發病1～2 d后才出現，臨床表現常不典型，體征無特異性，有肺實變體征者少見[6]。早期不易診斷明確，特別應注意不典型病例的非特異臨床表現，并進行必要的相關輔助檢查，尤其是X線胸片。及時診斷并準確治療是搶救成功的關鍵。由于很容易誤診，且病情進展快死亡率高，同時本病往往有多臟器急性損傷，故臨床應采取綜合治療，盡快確診，合理補液，糾正休克，積極治療基礎疾病，正確使用抗生素是確保救治成功的關鍵[7]。本組患者主要以下幾個方面進行綜合診治：①充分了解病史，雖然老年人休克型肺炎的病變起始部位在肺，但由于合并多種基礎性疾病，況且老年人機體反應性較低，機體的其它器官會被連累，臨床癥狀多種多樣，在臨床診斷時缺乏特異性的癥狀，很多患者就診時往往以肺外表現為主。所以對于詳細詢問了解患者的病史對于早期確診非常重要。對于一開始就出現呼吸系統癥狀并出現發熱，1～2 d后血壓下降、意識不清、其他原因解釋不了的休克表現而且病情進展快的老年人應充分考慮本病，并及時全面細致的體檢及相關實驗室檢查以便盡量診斷治療。②抗休克治療，補液時注意按個體化，及時給予晶體、膠體溶液和血液制晶擴容，密切觀察患者的血壓、心率、圍血管收縮消退及尿量恢復情況，以調整輸液量，根據病情酌情使用血管活性藥物、強心藥，注意救治酸堿平衡紊亂和電解質紊亂。③積極治療基礎疾病，老年肺炎患者大部分合并有其他疾病，機體各類功能開始慢慢退化，肺的呼吸功能慢慢減退及咳嗽、咳痰等反射受到抑制，機體免疫功能下降，從而導致免疫功能低下。而且老年患者往往有營養不良狀況，這樣更加削弱了抗生素的殺菌作用，所以應該同時加強老年患者營養支持，補充各類蛋白質以及多種微量元素的補充。同時注意預防多器官功能衰竭的出現。④抗感染治療，抗生素的應用應該遵守早期、足量原則，合理使用各類抗生素，藥敏試驗結果出來后選擇針對性較強的抗生素，如果病情嚴重應該考慮多種抗生素聯合應用。引起老年肺炎的病原微生物多種多樣，且復雜多變，革蘭氏陰性桿菌炎逐漸增多[8]。此病往往伴有明顯的毒血癥，應用糖皮質激素對緩解毒素改善及維護器官功能、增加心博量、保持血管內皮完整性、預防DIC發生非常重要。本組所有患者經早期及時的搶救治療，23例老年休克型肺炎搶救成功17例，死亡6例，搶救成功率為73.91%，死亡率為26.09%。雖然搶救效果到好，但搶救成功率仍然有待提高。

總之，盡早確診加上正確及時合理的治療是搶救成功的關鍵。

[參考文獻]

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[8] Blacklow NR. The diagnosis and management of pleural empyema [J]. J Infect Dis，1998，178（Suppl 1）：639-644.

（收稿日期：2013-01-09）