微量腸內喂養預防早產極（超）低體重兒胃腸外營養相關性膽汁淤積

林澤鵬　趙少嵐　陳創鑫

[摘要] 目的 探討微量腸內喂養降低胎齡28～32周及體重≤1.5kg的早產極低體重兒及超低體重兒胃腸外營養相關性膽汁淤積（PNAC）發病率的效果。 方法 60例胎齡28～32周及體重≤1.5kg的早產極低體重兒在生后即分配到微量喂養組（持續喂養組）或靜脈營養輸注組（靜脈營養組）研究其PNAC發生率。 結果 微量腸內喂養組早產兒PNAC發生率20.7%；靜脈營養組早產兒PNAC發生率46.7%，兩組早產兒PNAC的發生率差異有統計學意義。 結論 微量腸內喂養較靜脈營養組能降低胎齡28～32周及體重≤1.5kg的早產極低體重兒PNAC發生率。

[關鍵詞] 微量腸內喂養；早產極低體重兒；胃腸外相關性膽汁淤積

[中圖分類號] R722.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）06-0116-02

腸道外營養作為一種重要的支持治療手段[1]，使得早產兒、低出生體重兒的存活率不斷提高，目前在新生兒病房中已經廣泛應用，而相應的新生兒胃腸外營養引起的相關性膽汁淤積也越來越多，發病率為21.4%～66.6%，且部分發展為肝功能衰竭而死亡。熊去氧膽酸、紅霉素、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、聯苯雙酯、美能注射液（復方甘草酸）等藥物對胃腸外營養相關性膽汁淤積（PNAC）的治療及預防仍處于研究階段，本文收集本科2010年1月～2012年9月收治的60例早產極低體重兒及早產超低體重兒[2]，探討微量腸內喂養[3]能否降低早產極低體重兒及超低體重兒胃腸外營養相關性膽汁淤積[4]（PNAC）的發病率。

1資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2012年9月將我科60例胎齡28～32周的早產極低體重兒及早產超低體重兒常規進行血常規、血糖、血培養、CRP、巨細胞病毒、弓形蟲、梅毒以及肝功能（ALT、AST、TBIL、IBIL、DBIL、ALP）等檢查，并進行肝膽B超；在出生后分配到微量腸內喂養（微量喂養組）或早期靜脈營養組（靜脈營養組）。排除先天性巨細胞感染患兒1例。其中男50例，女9例，胎齡25～28周，出生體重700～1000 g；微量腸內喂養組29例，靜脈營養組30例。兩組胎齡、出生體重均無明顯差異（P > 0.05），具可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組早產兒生后即入住我科予使用全部或部分胃腸外營養（PN）至達到全胃腸道喂養。PN給予途徑為周圍靜脈輸液泵24 h勻速輸入。微量喂養組開始鼻飼喂養指征為出生洗胃后喂養5%葡萄糖溶液2 mL，無腹脹、嘔吐2 h后予微量腸內喂養，開奶量參照McClure RJ[1]方案為（10～20） mL/（kg·d），1次/（2～3） h經胃管予微泵持續輸注，每1～3天加奶1次，加奶量（15～20） mL/（kg·d）；靜脈營養組開始鼻飼喂養指征參照早產兒腸內營養實施方法[2]。

1.3 記錄項目

所有患兒每24小時監測微量血糖，每周檢測血常規、血氣分析、電解質+血脂、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（IBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽汁酸（TBA）等。所有患兒記錄攝入奶量、體重、頭圍、身長；兩組早產兒恢復出生體重時間、應用靜脈營養的時間、達到足量胃腸喂養[奶量（100～120） mL/（kg·d）]時間、住院時間。

1.4 療效觀察

兩組患兒PNAC發生率、恢復出生體重時間、NEC發生率、胃潴留、喂養不耐受發生率、達到足量胃喂養[奶量100～120） mL/（kg·d）]時間、PN時間及住院時間。

1.5統計學處理

計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用成組t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。應用SPSS 10.0版統計軟件進行處理。P < 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

微量喂養組與靜脈營養組比較，患兒恢復出生體重時間、達到足量胃腸喂養時間、應用靜脈營養時間、恢復進食時間及住院時間均較短；PNAC明顯低于靜脈營養組（P < 0.05， P < 0.01）。見表2。

3 討論

早產兒器官功能不成熟，生活能力低下，其伴隨的并發癥均影響早期胃腸道喂養；PN的廣泛應用使早產兒的生存率明顯提高，但PN相關的膽汁淤積也日益引起人們的重視。微量腸內喂養取其生物性作用，腸道神經系統接受了來自腸黏膜受體的信息和刺激胃腸激素的釋放，從而促進了胃腸道動力的成熟[5]；既解決早產兒不能哺乳或因喂后嗆咳、反流造成吸入性肺炎或窒息，或喂養后出現腹脹、胃潴留等喂養不耐受的體征，甚至發生壞死性小腸結腸炎等嚴重并發癥的問題，也縮短了靜脈營養時間，大大地減少了靜脈營養可能造成的代謝紊亂、膽汁淤積等副作用，同時住院時間縮短，明顯減少了住院費用。

早產兒肝酶系統發育不成熟，肝臟對膽鹽的攝取及處理能力較低； 腸道中具有硫化作用的谷胱甘肽分泌不足，影響膽汁酸的降解； 早產兒未成熟的肝膽系統對 PN 液中各種毒性成分的損傷作用也更敏感等均是造成胃腸外營養相關性膽汁淤積的主要原因；持續微量喂養早產兒改變正常饑餓進食生理周期節律，缺乏餐后胃腸激素分泌模式，影響胃腸激素周期性分泌，理論上易發生胃潴留[5]。本次研究結果表明，微量喂養組胃潴留發生率顯著低于靜脈營養組；筆者認為乳汁少量持續緩慢進入消化道，腸道神經系統持續接受來自腸黏膜受體的信息，對刺激胃腸激素的釋放、減輕早產兒功能性腸阻塞起到決定性作用，從而促進了胃腸道動力的成熟，使之更容易耐受腸道喂養。總之，微量腸內喂養無論從促進腸道成熟、耐受全胃腸道喂養、減少靜脈營養熱卡的依賴，還是從母乳sIgA對預防和減少消化道及呼吸道感染，降低胃腸外營養相關性膽汁淤積發生率，均起到顯著的作用。

對兩組早產兒次要指標的監測結果表明，靜脈營養組導致短期內早產兒體重快速增長，而身長和頭圍沒有增加，這樣更容易加重胃腸道負擔而致不耐受，而微量喂養組身長、頭圍及體重的相對性成比例增長，是否對生長追趕和遠期神經發育起到關鍵的作用有待筆者的遠期追蹤。

綜上所述，早期微量腸內喂養能顯著降低極早早產兒 PNAC 的發生率。

[參考文獻]

[1] 楊麗娟，田兆方，趙賽，等. 極低出生體重兒早期靜脈營養的臨床研究[J]. 臨床兒科雜志，2009，27（9）：829-832.

[2] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，等. 實用新生兒學[M].第4版. 北京：人民衛生出版社，2011：59-64，99-106.

[3] 賁曉明. 早產兒早期營養支持的意義與策略[J]. 實用兒科臨床雜志，2009，24（14）：1129-1132.

[4] 李卉，馮琪，王穎. 極低出生體重兒腸道外營養相關性膽汁淤積的臨床研究[J]. 新生兒科雜志，2004，22（4）：267-268.

[5] 張志群. 早產兒喂養不耐受治療進展[J]. 臨床兒科雜志，2009，27（6）：592-596.

（收稿日期：2012-12-13）