沉默的血尿 危險的信號

鄭軍華

正常情況下，人體排出的尿液是淡黃色澄明液體。受飲水量、食物、排汗等的影響，尿液顏色會有深淺濃淡的變化。若是出現肉眼可見的血尿，相信絕大多顯的紅色，只是檢查發現其中有紅細胞，很多人就會掉以輕心了。還有一些人麻痹大意，已經出現了肉眼可見的血尿，只是因為沒有任何疼痛不適和排尿困難，就在遲疑和等待中拖延，最終導致不可收拾的后果——膀胱癌。

連年體檢都“正常”，癌魔卻悄無聲息間襲來

年過50的老陳對健康十分重視，每年單位組織的體檢他都認真對待。經濟效益較好的單位為中年員工選擇了“豪華”體檢套餐，包括多項價格昂貴的腫瘤標記物檢測。拿到體檢報告，認真查對了一遍血檢項目的結果，他懸著的心才放下來，除了血清甘油三酯略有偏高，其余指標一切正常，特別是一列以cA開頭的腫瘤標記物，全部在正常范圍內。只是尿檢報告有一項指標異常——血尿有兩個“+”，醫生建議他做進一步的尿路影像檢查，但老陳并未放在心上。日子就在這樣的波瀾不驚中一天天過去了，直到有一天老陳發現尿液中出現了血塊和“腐肉”，這才去醫院做了B超、尿路造影、膀胱鏡等全面的檢查，醫生高度懷疑是膀胱惡性腫瘤。對于初步的診斷結果，他先是懷疑和否定，進而演變為惱怒：“我每年體檢都查腫瘤標記物的，一直都是正常，怎么可能突然得癌癥呢……”

經過醫生一番耐心的解釋，老陳終于對腫瘤標記物檢測的局限性有了認識，原來并不是所有的腫瘤都能通過驗血就發現蛛絲馬跡。

無痛性血尿——膀胱癌最為常見的癥狀

相比于呼吸道和消化道的惡性腫瘤，膀胱癌的發病率不及前兩者，但卻是泌尿系統最常見的惡性腫瘤。和其他惡性腫瘤一樣，膀胱癌也分為原發性和轉移性兩大類，但前者占比超過90%。在世界范圍內，膀胱癌發病率位列男性常見實體瘤的第四位，在女性則列第七位。在我國，2005年男性膀胱癌發病率為4.0/10萬，女性為1.5/10萬。近幾年，我國部分城市膀胱癌發病率呈現穩中有升的趨勢。北京、上海、天津等大城市，發病率已列男性常見惡性腫瘤的第六位，死亡率列第七位。

下水道是一座城市的“良心”，而泌尿系統則是人體的“下水道”，默默無聞地承擔著繁重的“排毒”工作。泌尿系統雖然勞苦功高，平時卻是沉默的器官，即便出現了健康問題，也鮮有明顯不適。膀胱癌更是如此，腫瘤組織侵犯膀胱黏膜，就有可能產生無痛性血尿。有80%以上的病人可以出現，其中17%者血尿嚴重，15%者僅有鏡下血尿。血尿多為全程、間歇性發作，也可表現為初始血尿或終末血尿，部分病人可排出血塊或“腐肉”樣組織。血尿持續的時間、出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數目、范圍、形態有一定關系，但并不一定成正比。如果腫瘤生長于膀胱三角區這一“敏感”部位，患者會出現尿頻、尿急、尿痛、血尿等類似于尿路感染、膀胱炎的癥狀；若腫瘤生長迅速，腫塊對局部造成壓迫時，患者會有排尿不暢、尿潴留等表現。

需要特別指出的是，臨床常用的各種腫瘤標記物，對早期膀胱癌的敏感性較差。因此，以標記物檢查陰性來排除膀胱癌，就顯得過于武斷且片面了。如果連續在體檢中發現無法解釋的鏡下血尿，應該立即做泌尿系統影像檢查或膀胱鏡檢查，以排除雁患惡性腫瘤的可能。

吸煙、職業性接觸芳香胺類物質——膀胱癌兩大危險因素

膀胱癌的發病是一個多因素混合、多基因參與、多步驟形成的過程。異常基因型的積累加上外在環境的作用，某些化學性致癌物作用于人體，使原癌基因激活為癌基因，抑癌基因失活，最終導致腫瘤的發生。80%以上的膀胱癌與致癌的危險因素相關，吸煙和職業性接觸芳香胺，是目前明確的膀胱癌危險因素。

吸煙者患膀胱癌的危險性是不吸煙者的2～4倍，發病危險與吸煙數量、持續時間和吸入程度有關。研究顯示，煙霧中存在的亞硝胺、2-萘胺和對氨基聯苯等物質，與膀胱癌的發生有關聯。某些職業，如從事芳香胺、染料、橡膠、電解鋁、皮革生產的工人，油漆工和經常接觸染料者，罹患膀胱癌的危險性增加，其主要機理是接觸了2-萘胺和聯苯胺等芳香胺類物質。此外，長期不遵醫囑服用含有非那西丁的解熱鎮痛藥，也有可能為膀胱癌的發生大開方便之門。

經尿道膀胱腫瘤切除術——患者首選的微創療法

和其他惡性腫瘤一樣，膀胱癌的治療也是“早早益善”。越早確診，腫瘤組織對黏膜下層和基層的侵犯就越輕，治療效果越好。

早期腫瘤組織未發生肌層浸潤，經尿道膀胱腫瘤切除術就是首選的手術方法。這是一種微創術式，借助特制的膀胱鏡，經尿道口將電切環送至病灶處，對腫瘤組織進行切割、燒灼和止血，然后通過膀胱沖洗，將切下來的組織碎片沖出體外，不會在體表留下切口。術后根據病理診斷的結果，行膀胱腔內灌注化療或免疫治療。

如果腫瘤已經發生了肌層浸潤，首選手術方式就是根治性膀胱切除術。根據病情的不同，可選擇術前新輔助化療或術后常規化療。對于部分無法行根治手術或有保留膀胱意愿的浸潤性癌患者，可采用腔內手術、放療以及全身化療等保留膀胱的綜合治療方案。對于轉移性膀胱癌（含淋巴結轉移），全身化療是唯一能延長患者生存期的方法，手術、放療或動脈介入治療等僅起到止血、止痛等姑息性治療效果，其目的是提高患者的生活質量。

尿流改道手術——將治療對患者生活質量的影響降到最低

由于早期癥狀的隱匿性和非特異性，能夠做到早期診斷、早期治療的膀胱癌患者只是“少數派”，相當多的人只能接受根治性膀胱切除術，術后的生活質量自然會受到影響。難道余生就只能在尿液淋漓不盡中度過嗎？答案是否定的。患者可在三種尿流改道手術中任選一種，以最大限度地改善生活質量。

回腸膀胱術這是最簡單的一種尿流改道方法。它采用一段回腸作為輸出道將尿液通過皮膚引流到體外，然后通過造口袋收集尿液。患者只需要每4～6小時定期排空造口袋就行。佩戴造口袋的患者穿衣服不受任何影響，外觀也無任何異常。經過短期的適應后，幾乎所有的患者都可以像以前一樣正常的生活。

可控性尿流改道該術式也是用一段回腸來代替膀胱，不同之處在于患者不必佩戴造口袋，尿液先引流到一個用回腸做成的儲尿囊中，再通過一條細長的管道連接至腹壁的皮膚。患者只需要一天數次，用一根導管插入儲尿囊內引流尿液即可。因此，患者需要隨身攜帶一根導管。需要注意的是，如果儲尿囊沒有及時引流尿液，那么尿液可能會蓄積過多，甚至引發儲尿囊破裂。

新膀胱手術這是最復雜的一種方法，基本上可以使患者恢復到術前正常的排尿功能。它也是用一段回腸來替代膀胱，但是需要的腸管更長一些，差不多有50～60厘米。醫生先用腸管做成一個能夠儲存尿液的儲尿囊，然后將兩側的輸尿管種植在儲尿囊上，使患者跟切除膀胱前一樣，通過原來的尿道排尿。但新膀胱和原來正常的膀胱不一樣，沒有逼尿肌，患者必須學會腹壁肌肉的收縮，以增加新膀胱內的壓力而排尿。新膀胱控尿的肌肉比較薄弱，所以部分患者術后可能會出現尿失禁，不過通過盆底肌肉的提肛鍛煉，2～3個月后多能恢復正常。