福利院住院老人下肢深靜脈血栓形成患病情況調查

摘要 目的：對福利院老年人進行下肢深靜脈血栓形成現狀進行調查，分析相關因素。方法：2011年3月1日～2012年2月29日上海市第四社會福利院住院的全部老年患者173人，采用彩色多普勒超聲診斷儀進行雙下肢靜脈超聲檢查；對檢查結果及相關因素進行分析。結果：173名住院老人中確診為下肢深靜脈血栓形成25名，患病率為14.5%。臨床表現以單側下肢腫脹，疼痛、慢性潰瘍?yōu)橹鳎徊课灰宰笙轮h端、腓靜脈為多見；原發(fā)病以心血管疾病占絕大多數（96.0%）。結論：老年住院患者由于癥狀不明顯，部分下肢深靜脈血栓未得到明確診斷，社區(qū)醫(yī)生需拓寬臨床思路。

關鍵詞 福利院 老年人 深靜脈血栓形成 現場調查

中圖分類號：R543.6

文獻標識碼：B

文章編號：1006-1533（2013）2-0054-04

深靜脈血栓形成（DVT），又稱血栓性深靜脈炎，好發(fā)于下肢。患病后易造成肢體病殘，嚴重者可危及患者生命。血流淤滯、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)是造成本病的三大主要原因，多發(fā)生于各種手術后、慢性病長期臥床以及因多種原因造成的肢體活動受限患者。主要表現為患肢腫脹和疼痛。血栓脫落可致肺栓塞，危及生命。近年來該病發(fā)生有明顯上升趨勢，尤以老年患者多見，下肢深靜脈血栓急性期危及生命，而后遺癥期嚴重影響患者的生活質量。社會福利院收住對象多為高齡、患多種疾病以及生活不能自理的患者，屬于下肢深靜脈血栓的高危人群。因此，了解福利院住院患者下肢深靜脈血栓形成的現狀，對于下肢深靜脈血栓形成的防治與護理尤為重要。

1 對象與方法

1.1對象

上海市第四社會福利院2011年3月1日-2012年2月29日住院的全部老年患者共205人，去除臨終患者、本人拒絕等原因，實際檢查173人，其中男58人，女115人。年齡50～98歲，平均（80.14±10.72）歲。

1.2研究方法

彩色多普勒血流顯像（CDFI）使用儀器為ALOKA彩色多普勒超聲彩色血流顯像儀（型號：SSD-3500），超寬頻探頭頻率為3～11MHz。常規(guī)平臥掃查股總靜脈，向上掃查髂總靜脈，向下追蹤股淺靜脈、股深靜脈，俯臥位或直立體掃查胭靜脈。首先，檢測各靜脈內有無異常回聲；其次，用探頭按壓靜脈全程，觀察血管壁加壓后的彈性；然后，用CDFI檢查各靜脈的血流狀況，靜脈腔內有無彩色血流信號或出現充盈缺損，多普勒頻譜形態(tài)。采用2007年9月中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組推薦的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中超聲檢查要點結合臨床表現進行診斷。

同時復習患者病歷，記錄DVT的臨床表現，抗凝、抗血小板藥物以及調脂藥物的使用情況，日常生活能力，DVT與伴隨疾病的關系。

1.3統(tǒng)計學方法

所有數據錄入計算機用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料采用x²檢驗。

2 結果

2.1下肢DVT患病率

173例檢查對象中，診斷為DVT 25例，患病率為14.5%。其中男8例，占32.0%，女17例，占68.0%。71～80歲組的患病率最高，≤70歲年齡段與>80歲年齡段患病率比較無統(tǒng)計學差異（表1）。

2.2下肢DVT的臨床癥狀、部位與血管

25例下肢DVT患者中，臨床癥狀不明顯23例，占92.0%；有臨床癥狀2例，占8.0%，其中1例表現為下肢腫脹、1例表現腫脹伴疼痛和慢性潰瘍。

診斷為下肢DVT的25例患者中，左下肢為16例（64.0%），右下肢8例（32.0%），雙下肢1例（4.0%）。涉及靜脈35條，其中腓靜脈13例（37.1%），脛前靜脈8例（22.9%），脛后靜脈9例（25.7%），胭靜脈5例（14.3%）。

2.3下肢DVT患者生活自理能力和伴隨疾病情況

25例下肢DVT患者中，行動自如為9例（36.0%），行動困難（床邊少量行走）為12例（48.0%），長期臥床者為4例（16.0%）。

25例下肢DVT患者伴隨疾病中，心腦血管病24例，占96.0%；脂肪肝16例，占64.0%；腦梗塞6例；占24.0%；高血脂5例，占20.0%；糖尿病5例，占20.0%；股骨頸骨折4例，占16.0%；慢性支氣管炎3例，占12.0%；腎功能異常2例，占8.0%；慢性胃炎、乳腺癌和腦瘤各1例，各占4.0%。

2.4治療情況

本研究的25例下肢深靜脈血栓患者均未按照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》進行正規(guī)抗凝藥物治療。單獨接受阿司匹林抗血小板治療者3例，單獨接受中成藥通心絡治療者2例，同時接受阿司匹林和中成藥通心絡治療者4例，同時接受阿司匹林和辛伐他汀調節(jié)血脂治療者1例，同時接受辛伐他汀和通心絡治療者1例，同時接受接受三藥治療（阿司匹林、辛伐他汀和通心絡）者1例，合計接受治療12例（48.0%），未治療患者占52.0%。

3 討論

3.1下肢深靜脈血栓的診斷

有報道50.0%的下肢深靜脈血栓患者缺乏臨床癥狀及體征。本次調查中無臨床癥狀，依靠影像學檢查診斷者23例（92.0%），說明單憑臨床表現診斷下肢深靜脈血栓較為困難，還必須結合輔助檢查進行診斷，與相關報道相符。

3.2下肢深靜脈血栓與解剖學關系

從本次調查結果來看，下肢深靜脈血栓好發(fā)于左下肢，血栓累及的靜脈以腓靜脈多見。可能的原因是下腔靜脈與左、右髂總靜脈在第五腰椎上緣匯合，下腔靜脈與左髂總靜脈位于骶骨岬前凸部，前面有右髂總動脈經過，可壓迫左側髂總靜脈，在動脈和靜脈之間形成纖維束帶，影響左下肢靜脈血液回流。因此，左下肢較右下肢容易發(fā)生血栓。

3.3下肢深靜脈血栓與年齡、性別的關系

一般而言，發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險隨年齡增加而增大。本調查顯示老年人下肢深靜脈血栓形成以71～80歲年齡段為多見，占84.0%，且都伴有心血管疾病，同國內報道基本一致。國外有報道下肢深靜脈血栓的發(fā)病隨年齡增長而呈指數增加，本調查顯示70歲以前年齡段與80歲以后發(fā)病無顯著性差異，這可能與本調查樣本量偏小有關。

本調查結果顯示不同性別患病率比較，差異無統(tǒng)計學意義（x²=0.031，P>0.05），與國內相關報告一致。

3.4下肢深靜脈血栓與活動能力、伴隨疾病的關系

Siosin研究表明，患者臥床時間越長，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率越高。本院調查結果中，長期臥床者4例、行走能力明顯減弱者12例，所占患者比例高達64.0%，提示靜坐不動或者少運動是下肢深靜脈血栓發(fā)生的重要危險因素。

本研究發(fā)生下肢深靜脈血栓形成患者伴隨疾病中以心腦血管病，肝臟疾病、骨折為多見，其中心血管疾病占96%。一般認為，硬化血管內有多量纖維蛋白存在，凝血因子增加、抗凝物質減少、纖溶活性增強、血小板活性增強等因素參與了血栓的形成。本院患者中以高血壓為主，因此有效控制血壓可能對DVT的預防有效。有報道急性腦卒中患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為22.0%～75.0%，其最重要的危險因素是長期臥床。本院患者中6例為腦卒中患者，均伴有不同程度的肢體癱瘓或肌力減弱，臥床時間為7天～2周不等。提示對腦卒中患者癱瘓肢體應盡早進行被動功能鍛煉，有助于預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。本院患者中，2例為腫瘤患者，占總患病人數的8.0%，與國外報道（10.0%）相似。血栓形成可能為腫瘤疾病的一個早期癥狀，在未能檢測出危險因子而發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者可能存有潛在的腫瘤。有報道約5.0%的惡性腫瘤患者發(fā)生血栓形成，可能的原因是腫瘤細胞和腫瘤基質細胞都可表達組織因子，它可以直接激活凝血因子X，進而發(fā)生凝血反應。代謝綜合征為靜脈血栓的獨立危險因素。多因素分析顯示高體重指數、低高密度脂蛋白膽固醇以及升高的空腹血糖水平與原發(fā)性靜脈血栓事件相關。在韓國人群中，代謝綜合征與靜脈血栓尤其是原發(fā)性靜脈血栓事件相關。本調查中高血脂5例（20.0%），糖尿病5例（20.0%），也提示了代謝綜合征與靜脈血栓事件相關。目前尚未發(fā)現脂肪肝與下肢深靜脈血栓之間的關聯性，但是代謝綜合征與脂肪肝的關系問題，一直是學術界爭論的重點，許多學者認為糖、脂代謝紊亂可導致脂肪肝，而臨床觀察中糖、脂代謝紊亂發(fā)生之前就已經有脂肪肝的存在。在脂肪肝和代謝綜合征的相關性研究中提示脂肪肝為代謝綜合征的一個重要的危險因子。另有報告上海市成人代謝綜合征和脂肪肝兩者關系密切，脂肪肝能較好預測代謝紊亂危險因素的聚集。在本院患者中脂肪肝有16例（64.0%），所占比例僅次于心血管疾病。提示脂肪肝可能通過與代謝綜合征的相關性來影響下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

3.5預防與治療

本調查結果表明在福利院老年人中，有較多下肢深靜脈血栓患者未得到治療，只有48.0%的患者接受常規(guī)抗血小板、調脂和中成藥通心絡膠囊的治療。限于福利院自身醫(yī)療資源有限，因此應著重于預防及基礎性疾病的治療。

預防措施包括：戒煙限酒，合理飲食，功能鍛煉。對長期臥床、行走能力減退、患有心腦血管，代謝綜合征等多種疾病的老人要更為重視，鼓勵足和趾經常主動活動，多做深呼吸及咳嗽動作，適度增加下床活動時間，必要時下肢穿醫(yī)用彈力襪。

臥床休息和抬高患肢 急性期病人，需臥床休息，患肢高于心臟水平，膝關節(jié)處于稍屈曲位。開始起床活動時，使用彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展。

積極控制基礎疾病 針對下肢深靜脈血栓常伴有心血管疾病，代謝綜合征等基礎疾病，應加強對基礎疾病的控制，規(guī)范化治療，盡可能使血壓、血糖、血脂達到控制標準，延緩、逆轉血栓的形成和發(fā)展。同時還可以減少基礎疾病對腦卒中，跌倒（所致下肢骨折）的影響，降低下肢深靜脈血栓的風險因素。

規(guī)范使用抗血小板、調脂藥物 抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等，調脂代表藥物有辛伐他汀。一般用腸溶阿司匹林100mg，每日1次，辛伐他汀40mg，每日1次。阿司匹林具有抗血小板聚集，抑制炎癥、影響纖維蛋白原，抗氧化，對抗氧自由基作用。辛伐他汀有調脂，抗氧化，改善內皮細胞功能，抑制血管炎癥反應，穩(wěn)定斑塊作用。有報道辛伐他汀能有效預防慢性性心力衰竭患者下肢深靜脈血栓形成，根據藥理二者合用對深靜脈血栓以預防和治療應該有效。另有報道，辛伐他汀與阿司匹林聯合治療能顯著改善老年人下肢動脈硬化患者的預后。

近年來，傳統(tǒng)中藥通心絡膠囊的研究發(fā)現，其具有降脂、抑制血栓形成、改善內皮細胞功能、解除血管痙攣、促進側支循環(huán)建立的作用，常用劑量3粒，每日3次。張蕾等研究發(fā)現辛伐他汀和通心絡在降血脂、抗炎和抗氧化方面具有相似的保護作用。另有研究發(fā)現，通心絡抑制凝血酶作用與華法林相近，降解纖維蛋白原作用優(yōu)于華法林。這為抗血小板、抗凝、調脂治療開辟了另一條途徑。

抗凝多數使用低分子肝素，溶栓使用尿激酶。手術方法有下肢深靜脈內成形術、介入手術等。因福利院多無此條件，未予開展。

綜上所述，福利院是老年人的聚居地，老年人的生理特點決定了老年人是下肢深靜脈血栓的易發(fā)對象，尤其是行走能力下降乃至長期臥床的老年人，一定要加強檢查、預防和治療。最后，由于本次調查樣本量較少，數據的代表性可能不強，需要今后繼續(xù)完善樣本量。