51例腰椎間盤突出癥術后再手術的臨床分析

馬力波

江永縣人民醫院,湖南永州 425400

腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見的疾病,手術是主要的治療方式,一般均可獲得較滿意的療效。但部分患者術后癥狀未見緩解或復發,此時需要再次手術以緩解疼痛[1]。筆者分析了腰椎間盤突出癥術后再手術的原因,探討再次手術的方法和療效,旨在為臨床提供參考。現將分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2006年10月—2011年9月在我院接受再次手術治療的腰椎間盤突出癥患者51例為研究對象,均有椎間盤手術史,術后有不同程度的腰腿疼痛、間歇性跛行等癥狀。腰椎正側位、過伸、過屈位X線片檢查結果提示病變椎間隙有不同程度的狹窄、椎體骨質增生等。將所有患者按照有無椎間不穩分為兩組,A組20例,椎間不穩,男性14例、女性6例;年齡42～71歲,平均年齡為(56.46±7.15)歲;體重51～79kg,平均體重為(63.67±6.46) kg;初次手術距本次就診時間為2～46個月,平均時間為(12.10±2.72)個月;初次手術行開窗髓核摘除術11例、半椎板減壓髓核摘除術5例、全椎板切除減壓術4例。

B組31例,無椎間不穩,男性22例、女性9例;年齡45～75歲,平均年齡為(55.75±6.36)歲;體重50～80 kg,平均體重為(64.22±6.58) kg;初次手術距本次就診時間為0.5～4年,平均時間為(2.10±0.72)年;初次手術行開窗髓核摘除術17例、半椎板減壓髓核摘除術8例、全椎板切除減壓術6例。對比兩組患者的一般資料,其性別、年齡、體重、初次手術距本次就診時間、初次手術方式等均無顯著的統計學差異(P＞0.05),具有良好的可比性。

1.2 手術方法

所有患者在硬膜外麻醉狀態下,患者取俯臥,腹部懸空。采用初次手術切口,并適當延長,充分顯露病變區域。A組患者行減壓植骨內固定術或椎間融合術治療。采用刮勺刮除椎間盤組織,至終板下骨質。咬碎切下的椎板、棘突植入椎間隙,取髂后上棘帶雙面皮質的自體髂骨嵌入椎間隙。在兩側椎弓根用USS椎弓根釘固定。在切口旁另開口放置引流管。 B組患者行髓核摘除術或擴大全椎板減壓術治療。暴露椎板關節突,切除病變椎管間黃韌帶,咬去上下部分椎板,切開纖維環,用髓核鉗取出脫出的髓核和椎間隙髓核組織。刮除軟骨終板直至點狀出血。在兩側椎弓根用USS椎弓根釘固定。在切口旁另開口放置引流管。 術后指導患者進行正確的功能鍛煉[2]。

1.3 判斷標準

參照日本骨科學會下腰痛評分系統(JOA)對手術前后患者的癥狀、體征、日常生活能力和膀胱功能等進行綜合評價。好轉程度=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(29-術前JOA評分)×100%。好轉程度75%以上者為優;50%～74%者為良;25%～49%者為可;24%以下者為差[3]。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

術后隨訪期間,如同一例患者同時發生多種并發癥,數據統計時以癥狀最嚴重的并發癥計一次。

1.4 統計學方法

將所有數據均錄入到SPSS 17.0軟件進行統計學處理,計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗進行組間比較,當P＜0.05表示差異有統計學。

2 結果

2.1 術后JOA評分比較

與A組相比較,B組患者JOA評分優良率明顯較高,有顯著的統計學差異(P＜0.05)。具體數據詳見表1。

表1 兩組患者JOA評分比較[n(%)]

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.2 術后并發癥發生率比較

兩組患者術后并發癥發生率比較,無統計學差異(P＞0.05)。具體數據詳見表2。

3 討論

造成腰椎間盤突出癥術后再手術的原因較為復雜,初次手術方式、定位錯誤、椎間盤切除不徹底、合并椎管、神經根管狹窄、神經根周圍粘連、術后用力不當等均可造成患者疼痛加劇,需要再次手術緩解。術中出現的椎間隙定位錯誤、多間隙突出術中出現遺漏的原因往往是由于術前閱片不夠仔細產生定位的錯誤、因片面的過于依賴影像學檢查結果而沒有重視臨床查體以及腰椎變異的情況、也不排除一些資質淺的術者對解剖結構不熟悉造成誤判誤切。

初次手術方式為全椎板切除減壓術的遠期效果相對較差,發生腰椎不穩、神經根粘連的風險性較大。開窗髓核摘除術并發癥較少,但如果髓核摘除不徹底,隨著術后活動量的增加,剩余髓核可能突出而引起疼痛[4]。主要臨床表現是椎間盤摘除術后再次出現腰痛,并伴隨患肢的疼痛,也可有麻木或無力等癥狀出現。這可能是由于髓核摘除后由于局部出血、炎性滲出或者神經根處出現水腫、充血等,使硬膜囊及神經根周圍的纖維形成瘢痕所造成的。絕大多數患者在椎問盤突出癥手術后都會在硬膜外不同程度的形成瘢痕組織,但真正產生臨床癥狀而因此再次就醫者卻是少數。形成切口感染的病例極少,這可能是由于手術環境差、醫生無菌觀念不夠或椎間隙內存有異物等原因造成的。有約10%的患者形成椎管內血腫,其臨床表現是術后3天內出現患肢及肛周圍感覺功能減退、肛門產生墜脹感,甚至出現大小便失禁等狀況。其原因應當是手術操作不準確,造成椎前靜脈從出血后止血不徹底。由于初次手術對于椎間盤組織的影響,使原椎間盤切除側的硬膜外、神經根周圍組織等均存在不同程度的組織纖維化,增加了再次手術的難度。因此再次手術方案的選擇十分重要。如患者伴有椎間盤術后狹窄等表現,估計再次手術需進行擴大減壓者,同時伴有椎間不穩或有不穩趨勢者可選擇減壓植骨內固定術或椎間融合術治療。如患者無明顯的椎間不穩、椎管狹窄等表現者以髓核摘除術為主,術中可酌情適當擴大開窗減壓或行半椎板減壓術治療。雖有椎間盤術后狹窄,但椎間穩定性良好者可給予擴大全椎板減壓術治療[5]。 在手術方案的選擇時,既要考慮到初次手術的情況,又要兼顧到穩定性。應盡可能選用創傷較小的術式,以降低術后瘢痕粘連、神經根損傷等不良情況,術中盡量保留硬膜外脂肪組織。術后早期進行功能訓練,以減輕局部血腫、組織黏連等并發癥[6]。本研究發現:腰椎間盤突出癥術后再手術多與初次手術效果不佳、術后用力不當、鄰近節段病變等因素有關,無椎間不穩的患者再次手術后預后較好。

[1] 李基民,權正學,歐云生,等.復發性腰椎間盤突出癥再手術的臨床療效[J].重慶醫科大學學報,2009,34(5):610-611.

[2] 劉振寧,賈長青,韓長旭.腰椎間盤突出癥再手術原因及療效分析[J].醫學臨床研究,2007,24(11):1858-1860.

[3] 鄧寧,岑文廣.腰椎間盤突出癥術后復發的臨床分析[J].實用骨科雜志,2011,17(10):924-926.

[4] 吳可沁.腰椎間盤突出癥再手術16例臨床分析[J].浙江實用醫學,2008,13(1):35-36.

[5] 韋敏祥,陳廣祥,鄒天明,等.腰椎間盤突出癥再手術及技術方式分析[J].吉林醫學,2011,32(35):7547-7548.

[6] 楊光群.腰椎間盤突出癥手術失敗原因分析及再手術治療[J].航空航天醫藥,2009,20(10):101-102.