胰島素治療從兩針開始

患者男性，55歲

主訴

多飲、多食、多尿13月余。

現病史

患者13個月前因煩渴多飲、多尿到當地醫院就診，門診查空腹血糖10.4mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%，診斷為2型糖尿病，醫生給予生活方式干預和格列吡嗪2.5mg Tid，二甲雙胍250mg Tid。3個月前，格列吡嗪已加量至7.5mg Tid，二甲雙胍加量至500mg Tid，血糖仍控制不佳，糖化血紅蛋白7.8%，開始加用阿卡波糖50mg Tid。一周前復查糖化血紅蛋白7.4%，為求血糖盡快達標，患者來本院就診。患者最近一周的血糖監測記錄顯示，空腹血糖波動在8.0～8.6mmol/L，餐后2小時血糖波動在11.8～12.6mmol/L。門診查空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.4%。

既往史

否認其他疾病病史。

家族史

否認糖尿病等家族史。

個人史

吸煙30年，目前每日吸煙約10支，無酗酒，工作繁忙。

體格檢查

身高170cm，體重70kg，BMI24.2kg/m2，血壓132/86mmHg，脈搏86次/分；心、肺、腹及四肢檢查未見明顯異常體征；神經系統查體未見異常。

實驗室檢查

空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.4%。

病例特點

* 中年患者，糖尿病病程短，基本健康狀況良好。

* 聯用三類口服降糖藥，且用量較大，糖化血紅蛋白仍大于7.0%。

* 患者平時工作繁忙，為保證治療依從性，治療方案宜靈活方便。

治療經過

停用格列吡嗪和阿卡波糖，二甲雙胍用法用量不變，給予門冬胰島素30一天兩次注射，起始用量早6U、晚6U餐前即刻注射。囑患者每周復診一次，復診前一天監測全天七次血糖，根據血糖監測情況，調整胰島素用量（見表1）。1個月后，患者的三餐前后及睡前血糖均控制達標，未訴發生過低血糖。

治療心得

《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》建議：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，如果血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服藥和胰島素的聯合治療。一般經過較大劑量多種口服藥聯合治療后糖化血紅蛋白仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。因此，該患者如果愿意注射胰島素，就應當啟用胰島素治療。此時，我們可以有兩種選擇，一種是基礎胰島素，一種是預混胰島素。之所以選擇后者，是因為有研究證實，門冬胰島素30一天兩次注射是更有效的胰島素起始治療方案。門冬胰島素30一天兩次注射聯合口服降糖藥，不僅能夠比基礎胰島素（甘精胰島素）一天一次注射聯合口服降糖藥使更多患者的糖化血紅蛋白達標，而且與基礎-餐時胰島素類似物治療方案的控糖效果相似。而且隨著病情進展，我們可以直接升級為門冬胰島素30一天三次的強化治療，而不需要增加新的胰島素制劑類型和新的注射裝置。因此，無論是從短期療效還是從長遠角度來看，門冬胰島素30都是更理想的選擇。此外，門冬胰島素30只需餐前即刻注射，對于工作繁忙的患者更為方便。

表1 血糖監測結果及方案調整

問題

1）有關門冬胰島素30的使用，以下表述正確的是：

A.一般須緊鄰餐前注射，必要時可餐后立即給藥

B.推薦起始劑量為早餐前6單位，晚餐前6單位

C.晚餐前用量應根據早餐前血糖水平進行調整

D.當餐前血糖在8～9mmol/L時，建議增加劑量為4單位

2）由于門冬胰島素30為預混制劑，在注射前必須先混勻，以下操作正確的是：

A.第一次使用前應將筆芯在手掌間水平滾搓10次，然后再上下搖動10次，重復滾搓和搖動動作直至藥液呈均勻的白色霧狀

B.從第二次使用開始，每次注射前只需將裝有筆芯的注射筆上下搖動至少10次，直至藥液呈均勻的白色霧狀即可

C.每次注射前需檢查筆芯中至少剩余12個單位的胰島素，以保證充分混勻，如余量不足12個單位，應更換新筆芯

D.以上都是

答案提交截止日期為2013年4月15日。答案及獲獎名單將刊登在2013年第4期。

活動須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或將答案寄至：北京海淀上地信息路甲28號科實大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病天地·臨床》編輯部（收）。

2、每期評選6位獲獎者（一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名）,獲獎名單將連同答案一起刊登，獎品由諾和諾德公司提供。