腭側(cè)入路牙槽突裂植骨術的初步應用與評價

楊超　石冰　劉坤等

[摘要] 目的 改進牙槽突裂植骨術的技術方法，并對腭側(cè)入路牙槽突裂植骨術的即刻效果進行初步評價。方法 選取20名非綜合征性單側(cè)牙槽突裂患者為研究對象，其中不完全性牙槽突裂患者8名，完全性牙槽突裂患者12名。對20例患者實施腭側(cè)入路牙槽突裂植骨術，在術前和術后分別拍攝錐形束CT（CBCT）片，使用Image-Pro Plus 5.1軟件測量相關數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 20名患者中總體植入骨量比率為88%，唇側(cè)植入骨量比率為93%，腭側(cè)植入骨量比率為84%。結(jié)論 腭側(cè)入路牙槽突裂植骨術彌補了既往腭側(cè)植入骨量不足的缺點，裂隙內(nèi)鼻腔瓣三角瓣的切口設計兼顧了鼻底裂隙和唇側(cè)裂隙的關閉，避免大范圍的松弛切口以及頰側(cè)黏膜推進瓣的應用。

[關鍵詞] 唇腭裂； 牙槽突裂植骨術； 錐形束CT

[中圖分類號] R 782.2 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.01.008 牙槽突裂表現(xiàn)為牙槽突骨質(zhì)缺損、牙弓完整性喪失、口鼻瘺以及由于鼻翼基底部缺乏骨組織支持而出現(xiàn)鼻翼塌陷等畸形[1]。牙槽突裂植骨術（alveolar bone graft，ABG）是將植入骨充分地充填到牙槽突裂間隙內(nèi)以及鄰近的骨質(zhì)缺損區(qū)，是充分恢復牙槽骨連續(xù)性、牙弓完整性、保證恒牙萌出的必要條件。但是臨床上發(fā)現(xiàn)不少患者植入骨量不足或植入不到位，難以達到預期的效果[2-4]。本研究針對目前國內(nèi)外常用切口設計的不足，進行了有針對性的改良設計，并進行了初步應用與評價。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇2011年7月—9月在四川大學華西口腔醫(yī)院就診的20名非綜合征性單側(cè)牙槽突裂患者為研究對象，其中不完全性牙槽突裂患者8名，完全性牙槽突裂患者12名。年齡8～15歲，平均年齡12歲。患者健康狀況良好，患者知情同意進行腭側(cè)入路牙槽突裂植骨術，所有手術均由同一術者完成。所有患者術前均拍攝標準位錐形束CT片（cone beam computer to-

mography，CBCT），了解尖牙根尖形成情況，明確骨缺損的范圍，確定植骨床的基準平面和植骨范圍。

1.2 改良手術切口的設計

1.2.1 腭側(cè)切口 沿牙槽突腭側(cè)裂隙兩側(cè)做切口，再從腭側(cè)裂隙牙槽嵴頂沿兩側(cè)齦乳頭做水平切口，在裂隙兩側(cè)形成兩個蒂在后的腭瓣。如果腭側(cè)裂隙較

寬，腭側(cè)裂隙緣切口線可適當向唇側(cè)上移，以確保腭部裂隙能夠關閉（圖1）。

1.2.2 唇側(cè)切口 沿裂隙牙槽突裂兩端唇側(cè)附著齦向兩側(cè)做水平切開約2個牙位，近中端切口線至患側(cè)中切牙的遠中，原則上不超過唇系帶，保留牙齦乳頭。并將唇側(cè)切口與腭側(cè)切口在牙槽突頂聯(lián)通。

1.2.3 裂隙內(nèi)切口 在牙槽突裂隙斷端側(cè)壁，自前下至后上切開，形成兩個蒂在后的裂隙鼻腔瓣（圖1）。

1.3 改良術式牙槽突裂隙關閉原理

從矢狀面觀察牙槽突形態(tài)，近似呈梯形。牙槽突裂隙通過3個組織瓣關閉，即腭瓣、唇瓣、鼻腔瓣。腭側(cè)裂隙通過腭瓣關閉，腭瓣組織盡量少，原則上能夠通過褥式縫合關閉腭側(cè)裂隙即可。牙槽突裂的頂部，也就是鼻底平面（從鼻底向后至切牙孔），通過鼻腔瓣關閉，鼻腔瓣是利用裂隙內(nèi)黏膜形成的一個蒂在鼻底平面的三角組織瓣，兩側(cè)鼻腔瓣向上翻轉(zhuǎn)，交錯相對，關閉鼻底。唇側(cè)裂隙通過唇瓣關閉，唇瓣組織盡量多，在不影響關閉腭側(cè)裂隙和鼻底的情況下，牙槽突裂隙內(nèi)的組織應預留，用于關閉唇側(cè)裂隙。牙槽突裂合面通過縫合裂隙兩側(cè)腭瓣和唇瓣尖端關閉，形成理想的梯形袋。

1.4 手術操作流程

1.4.1 側(cè)方開口器的應用 安放側(cè)方開口器于健側(cè)口角，采用聚維酮碘溶液對術區(qū)再次消毒，在術區(qū)局部注射1∶10萬腎上腺素生理鹽水。

1.4.2 切開 應用15號圓刀片沿手術切口切開牙齦、腭側(cè)黏膜，深達骨面（圖2A、B）。由下至上剝離黏

骨膜瓣，并與唇側(cè)瓣連為一體。同時沿裂隙內(nèi)切口向牙槽突裂隙鼻底延伸切口并剝離，以使唇側(cè)黏骨膜瓣充分游離和向裂隙處移動。

1.4.3 剝離 用小骨膜剝離器緊貼硬腭骨面剝離腭側(cè)黏骨膜瓣，暴露牙槽突裂腭側(cè)邊緣及裂隙腭側(cè)。繼續(xù)應用小骨膜剝離器緊貼唇側(cè)骨面暴露牙槽突裂唇側(cè)骨面，剝離裂隙側(cè)時注意對恒尖牙牙胚的保護，

上方暴露到前鼻嵴邊緣，并繞過前鼻嵴。

1.4.4 植骨床的制備 要求植骨床在不擠壓黏膜組織的情況下兩側(cè)牙槽骨段骨壁完全暴露，上界應與非裂隙側(cè)前鼻嵴下緣平齊，下界平非裂隙側(cè)遠中牙槽嵴頂。1）關閉植骨床袋底：對于不伴腭裂的牙槽突裂，腭側(cè)板連續(xù)，不需制備袋底。對于完全性牙槽突裂，自腭側(cè)裂隙底部關閉裂隙至切牙孔，向上翻轉(zhuǎn)非裂隙側(cè)鼻腔瓣至鼻底平面，通過貫穿腭側(cè)黏膜實現(xiàn)鼻底平面與腭側(cè)平面的封閉效果。裂隙側(cè)鼻腔瓣封閉剩余鼻底平面的裂隙。2）關閉植骨床剩余腭側(cè)面：應用褥式縫合關閉裂隙，注意防止黏膜內(nèi)卷。3）關閉口鼻瘺鼻腔側(cè)黏膜：內(nèi)翻式縫合鼻腔側(cè)黏膜，必要時去除多余黏膜組織（圖2C）。

1.4.5 植入髂松質(zhì)骨 應用小骨膜剝離器將松質(zhì)骨壓向非裂側(cè)骨段，壓緊松質(zhì)骨，使其緊密地充填于整個缺損區(qū)，平齊牙槽突唇側(cè)面即可，可適量超填。切忌在牙長軸方向用力，以及過度超填（圖2D）。

1.4.6 關閉植骨床 應用VICRYL5-0吸收線關閉創(chuàng)面，將牙槽嵴頂處唇瓣和腭瓣的4個尖端環(huán)狀縫合，實現(xiàn)牙槽嵴頂?shù)年P閉。原位縫合牙齦乳頭，注意牙槽嵴頂黏膜完全覆蓋松質(zhì)骨（圖2E）。

1.4.7 測量數(shù)據(jù) 術后1周拍攝標準位CBCT片，根據(jù)植骨范圍測量植入骨的比例。應用卡方檢驗分析性別和裂隙類型與植骨效果的相關性，根據(jù)患者術后的CBCT片進行測量分析，分別選取鼻底平面、牙槽突裂中份和牙槽嵴頂3個平面進行評估（圖3）。使用Image-Pro Plus 5.1軟件測量植入骨量，超填骨量不納入測量范圍。測量數(shù)值如下。1）總體植入骨量比率：實際植入骨量/牙槽突裂隙所需骨量×100%；2）唇側(cè)植入骨量比率：唇側(cè)實際植入骨量/唇側(cè)牙槽突裂隙所需骨量×100%；3）腭側(cè)植入骨量比率：腭側(cè)實際植入骨量/腭側(cè)牙槽突裂隙所需骨量×100%。

2 結(jié)果

總體植入骨量比率為88%，唇側(cè)植入骨量比率為93%，腭側(cè)植入骨量比率為84%（圖4～6）。

Fig 4 The overall implanted bone mass ratio of 20 patients in

three sections

Fig 5 The labially implanted bone mass ratio of 20 patients in

three sections

Fig 6 The palately implanted bone mass ratio of 20 patients in

three sections

卡方檢驗結(jié)果顯示患者性別與植骨效果無相關性，裂隙類型與植骨效果同樣不具有相關性。所有患者在植骨手術同期關閉口鼻瘺，前庭深度未發(fā)生明顯改變，術后1周未發(fā)現(xiàn)植骨床裂開和骨外露情況。

3 討論

牙槽突裂植骨術被認為是治療牙槽突裂最佳的手術方式。Boyne等[5-6]首先提出二期牙槽突植骨術，研究顯示手術最佳年齡在8～12歲，即尖牙牙根形成1/2～2/3。本研究納入人群平均年齡在12歲，符合植骨的最佳時期。牙槽突植骨的作用主要包括：1）恢復裂隙兩側(cè)的牙弓骨段連續(xù)性；2）促進恒尖牙正常萌出；3）建立正常的牙弓形態(tài)；4）封閉口、鼻腔瘺孔。但牙槽突裂植骨術術后骨吸收的問題一直難以得到很好的解決，術后難以獲得穩(wěn)定的植骨效果[2-4]。

吳軍等[2]研究發(fā)現(xiàn)植骨術后骨吸收現(xiàn)象嚴重，并且

患者間骨吸收程度差異性大，不具有整體趨勢。賈綺林等[3]的報道同樣反映了骨吸收程度不規(guī)律的現(xiàn)象。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)：導致植骨效果不穩(wěn)定且個體差異大的根本原因是手術切口的設計不能兼顧以下兩點：1）無張力狀態(tài)下關閉牙槽突裂隙；2）充分暴露植骨床，特別是腭側(cè)骨面及鼻底平面。

3.1 常規(guī)牙槽突裂植骨術的設計不足

目前，牙槽突裂植骨術常用術式有兩種：1）Tur-vey等[7]描述的唇側(cè)和腭側(cè)雙切口術式雖能充分暴露

植骨床，植骨效果相對充實，但在關閉創(chuàng)面時常會出現(xiàn)組織量不足的問題，需要應用鄰近組織瓣修復，增加了手術的難度和風險。2）Abyholm等[8]描述的唇側(cè)單切口術式，僅在唇側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處做單一切口，增加兩個水平切口，將裂隙內(nèi)組織分為頰側(cè)瓣和腭瓣，分別關閉腭側(cè)裂隙和鼻底裂隙，但是在兩平面交界處難以充分暴露，同時過多的去除唇側(cè)黏膜組織增加了唇側(cè)裂隙關閉的難度。概括起來，目前國內(nèi)外常用的牙槽突裂植骨術切口設計存在以下不足：1）切口線位于骨段唇側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處，易導致軟組織在裂隙中的堆積，牙槽骨斷端腭側(cè)骨邊緣暴露不充分；2）唇側(cè)黏膜剩余組織量少，需要大范圍松弛切口，減張縫合或利用轉(zhuǎn)移瓣關閉創(chuàng)面；3）牙槽突植骨床鼻底平面和腭側(cè)平面交界處暴露不充分；4）植骨術后裂隙處前庭溝變淺，紅唇變短現(xiàn)象。

3.2 腭側(cè)入路牙槽突裂植骨術的理論依據(jù)

腭側(cè)入路牙槽突裂植骨手術在切口設計方面兼顧了以下兩個方面：1）充分暴露植骨床斷端；2）在不做前庭溝松弛切口的情況下無張力嚴密關閉唇側(cè)植骨創(chuàng)面。腭側(cè)入路術式的理論依據(jù)如下。1）解剖結(jié)構(gòu)特點的深入研究：軟組織裂隙和骨性裂隙呈不相關性，軟組織裂隙常呈線性，裂隙近遠中端黏膜組織緊貼在一起；而骨性缺損呈漏斗型，犁狀孔周圍骨缺損嚴重。骨性缺損呈內(nèi)凹性缺損，薄弱的唇側(cè)骨壁下掩蓋了大量的骨缺損，術中容易被忽略。2）明確腭側(cè)切口的意義：暴露腭側(cè)平面和鼻底平面的植骨范圍。3）裂隙內(nèi)切口的設計：三角型鼻腔瓣的應用保證植骨床鼻底平面的充分暴露和關閉，預留的唇側(cè)組織保證唇側(cè)裂隙在無張力下關閉裂隙，避免應用鄰近組織瓣修復。

3.3 腭側(cè)入路牙槽突裂植骨術的優(yōu)點

腭側(cè)入路牙槽突裂植骨術的優(yōu)點：1）植入骨量充分，通過測量結(jié)果顯示，總體植入骨量比率達88%，特別是腭側(cè)植入骨量比率為84%，充填量雖略少于唇側(cè)，但是根據(jù)Kindelan等[9]評價中大于75%為優(yōu)秀的標準，整體植骨效果比較理想；2）無張力狀態(tài)下關閉裂隙，所有患者在關閉唇側(cè)裂隙時均采用松弛切口或轉(zhuǎn)移瓣；3）唇側(cè)輔助切口范圍局限，裂隙側(cè)2個牙位的范圍避讓恒尖牙牙胚處菲薄的骨壁，避免損傷牙胚；4）植骨范圍暴露充分，避免唇腭側(cè)黏膜組織對植入骨的擠壓；5）解剖范圍局限，手術不會改變唇系帶附著的位置，同樣不會出現(xiàn)前庭溝變淺，紅唇變短的現(xiàn)象。

此外，筆者強調(diào)牙槽突裂植骨術術前準備的重要性，對于腭側(cè)裂隙處有異位萌出的乳牙應在術前做相應的處理，術前3個月拔出，以增加腭側(cè)組織面的寬度，利于腭側(cè)裂隙的關閉。筆者不主張在腭側(cè)做過大范圍松弛切口以關閉腭側(cè)裂隙，因為大范圍的松弛切口會增加手術失敗的風險。如果牙周狀況差的患者，應先行牙周治療，然后再行手術。

綜上所述，筆者對牙槽突裂植骨術式進行了改良，20名患者實施手術后取得了較理想的效果。

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（本文編輯 杜冰）