人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端復雜性骨折的療效觀察

熊志云

肱骨近端骨折是骨折中的常見類型，占全身骨折的7%左右[1]，占肱骨骨折中的一半以上，且患者多為老年女性。由于肱骨近端骨折在創傷后的骨性骨折改變，會導致肩袖功能破壞，且長期制動還會導致患者的肩關節運動受限，加之患者的骨質本身質量等原因[2]，導致內固定等治療方法存在困難，且骨折會破壞肱骨頭的血供，使肱骨頭的存活困難，容易引起肱骨頭的壞死等。我院在臨床工作中，采用了人工肱骨頭置換對老年肱骨近端復雜性骨折患者進行治療，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2012年4月常德市第一人民醫院收治的老年肱骨近端復雜性骨折患者66 例為研究對象，所有患者在術前均行影像學檢查。使用計算機隨機法將患者分為兩組。對照組33 例（男15 例，女18 例），年齡61～79 歲，平均年齡為（69.61±4.85）歲；患者損傷類型：交通事故傷15 例，高空摔傷11 例，硬物砸傷5 例，跌倒傷2 例；左側骨折19 例，右側骨折14 例。根據Neer骨折分類方法包括：NeerIII型骨折24例，其中4 例患者合并肩關節前脫位；NeerIV型骨折9 例，其中2 例合并有肩關節脫位。實驗組33 例（男16 例，女17 例），年齡62～79 歲，平均年齡為（69.47±4.07）歲；患者損傷類型：交通事故傷16 例，高空摔傷10 例，硬物砸傷6 例，跌倒傷1 例；左側骨折18 例，右側骨折15 例。根據Neer骨折分類方法包括：NeerIII型骨折23 例，其中3 例患者合并肩關節前脫位；NeerIV型骨折10 例，其中1 例合并有肩關節脫位。兩組患者性別、年齡、損傷類型和Neer分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性且符合方差齊性。

1.2 方法 兩組患者在手術前均檢查患者的全身情況，對有合并內科疾病的患者要積極給予治療，有局部腫脹的患者給予脫水治療。

1.2.1 實驗組患者采用頸叢麻醉聯合高位臂叢神經麻醉方法?；颊呤中g中采用半坐位，將上半身提高40°，患側肩要墊好沙袋保持肩前挺，患側肢體懸空。以肩前內側的三角肌胸大肌間隙做切口，牽拉開三角肌，并注意保護靜脈，隨后將肌腱牽開，找到大小結節間溝將肱二頭肌肌腱向外側牽拉，切開關節囊，清除游離骨塊，并將粉碎的肱骨頭取出。使用瞄準器將肱骨頭切除，并備用松質骨，保護好肱二頭肌長頭腱，保留肱骨大小結節周圍肌肉組織，并使用持骨鉗對大小結節進行復位，注意保留肱骨干的大塊骨篇，使用鋼絲捆綁修正肱骨近端骨折處，盡可能多地保存肩袖的附著點完整。使用擴大器對肱骨上段骨髓腔進行擴大。隨后試模對比假體頭的大小，將試模柄放入到肱骨干髓腔內部，以選擇合適的柄，隨后將假體背翅放置到肱二頭肌肌腱溝的后緣，做臨時復位后，以確定假體的高度，做標記。在肱骨干使用克氏針鉆孔并穿入縫合線，并放入骨栓，調節骨水泥并注入。根據預先確定的角度和深度置入假體。隨后使用縫合線穿過假體并環繞大小結節，將結節固定在假體頭下方，以通過縫線做固定大小結節在假體頭下方，隨后通過縫線對大小結節做相互固定，最后固定大小結節與肱骨干。填充平整骨干和假體之間的頸領，縫合肩袖間隙。隨后將肩胛下肌與附著點進行縫合，縫合三角肌和韌帶，防負壓引流管，檢查肩關節的穩定性和活動度，并記錄肩關節的活動范圍。

1.2.2 對照組患者采用肱骨近端鎖定鋼板治療，首先對患者進行骨折的復位，隨后從三角肌、胸大肌之間做切口做內固定的入路，正確復位后做暫時性的維持后，使用拉力螺釘做固定，維持位置后根據患者的情況放置拉力螺釘，隨后安放好鋼板。旋入螺釘做骨折固定，有肩袖損傷的患者給予修復，并確定骨折對位線良好，止血并關閉切口。兩組患者在手術后均使用抗生素積極預防感染，并做好功能鍛煉。

1.3 觀察指標[3-4]對比觀察兩組患者的手術時間、手術中出血量。對比兩組患者的ASES評分，其中包括疼痛、累計日?；顒?，ASES評分為（10-模糊視覺評分）×5+（5/3）×累計活動評分。評價兩組患者手術后的肩關節功能評分CMS，包括肩部疼痛（15 分）、日?；顒樱?0 分）、肩關節活動范圍（40 分）、肌力（25分），滿分為100 分；優秀為90～100 分，良好為80～90 分，可為70～79 分，差為70 分以下。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 19.0 統計學軟件進行處理，兩組患者的手術時間、術中出血量、ASES評分及CMS評分為計量資料，組間對比方法為t檢驗，檢驗水準α為0.05，以95%為可信區間，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組手術時間短，手術中出血量少，與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。實驗組患者治療后，其ASES評分優于對照組患者，差異有統計學意義(P＜0.05)；實驗組患者視覺模糊評分低于對照組患者，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。實驗組CMS肌力評分優于對照組患者，關節活動能力評分優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量比較

表2 兩組患者ASES評分比較

表3 兩組患者CMS評分比較

3 討論

老年肱骨近端的復雜性骨折由于肱骨頭與軟組織之間分離，且骨折的移位較為明顯，有旋轉[5]且伴有大量的軟組織嵌入到骨折內，加之有肩關節周圍的軟組織損傷等，使用手法復位困難，且在復位成功后容易發生骨折的再移位，且固定時間長，患者容易發生肩關節的功能受到限制，導致非手術治療方法的效果不佳[5]，臨床多使用手術對患者進行治療。

使用鎖定鋼板對肱骨頭患者進行治療可取得一定的治療效果，但由于會對軟組織給予較大剝離，因此會影響肱骨頭的血運，導致手術的操作難度較大，且損傷大，加之使用螺釘固定力度不夠[6]，容易引起螺釘的松動等，不利于早期的功能鍛煉。

因此，為了獲得更好的關節功能，減少由于創傷導致的關節炎等，筆者為患者給予人工肱骨頭置換治療。此方法對軟組織的剝離程度較低，且不需要較大的動作，不需要消耗時間對骨折塊進行復位和關節面的重建[7]，對肩關節的局部血液供應效果好，手術后容易愈合，因此手術時間短，手術中的出血量較少。且使用人工假體對肱骨頭進行替代，不會出現肱骨頭的缺血壞死和骨折不愈合等情況[8]，并發癥發生率會有降低。

同時，使用人工肱骨頭置換治療，可以更早地解除患者的疼痛感受，早期恢復患者的關節功能，對老年患者的效果更好。尤其對老年骨質疏松的患者來說，使用人工肱骨頭置換手術，可降低由于手術導致的固定困難，不會出現骨折片的移位[9]。

從本次實驗結果也可看出，實驗組手術時間短，手術中出血量少，ASES評分優，患者視覺模糊評分低，CMS肌力評分優于對照組患者，關節活動能力評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05)。說明使用人工肱骨頭置換對老年肱骨近端復雜性骨折的效果較好。

醫生進行人工肱骨頭置換時要注意給予適當的假體高度，并有適當后傾角度，重建止點和肩袖，積極對骨缺損給予處理，保持手術中肩關節的穩定性[10-11]。

綜上所述，對老年肱骨近端復雜性骨折患者給予人工肱骨頭置換治療的效果較好，有助于減少創傷并提高治療效果，是一種較好的方法。

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[10]Sosna A,Pokorny D,Hromadka R,et al.A new technique for reconstruction of the proximal humerus after three- and four-part fractures[J].The Journal of Bone and Joint Surgery,2008，90-B(2):194-199.

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