與老年腫瘤相關(guān)伴隨疾病的診斷與治療

袁玲

與老年腫瘤相關(guān)伴隨疾病的診斷與治療

袁玲

袁玲 教授

老年人是惡性腫瘤的高發(fā)人群，也是常見(jiàn)良性疾病高發(fā)人群，因此，老年腫瘤患者經(jīng)常伴隨一種甚至多種慢性疾病。在腫瘤診療過(guò)程中，由于老年人器官儲(chǔ)備功能較弱，診療相關(guān)的伴隨病癥也有其特殊性。本文結(jié)合作者長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，擬對(duì)老年腫瘤患者臨床常見(jiàn)的伴隨疾病和相關(guān)病癥進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述，以使老年腫瘤綜合診療日臻完善。

1 常見(jiàn)伴隨疾病

1.1 病毒性肝炎 老年腫瘤病人同時(shí)患有乙型肝炎，在臨床較為常見(jiàn)。抗腫瘤治療過(guò)程中，宜關(guān)注兩方面的問(wèn)題：其一為肝功能異常的發(fā)生率和異常程度，其二為重癥肝炎的防治。由于肝炎的長(zhǎng)期存在，易伴發(fā)不同程度的肝纖維化和肝臟儲(chǔ)備功能下降，常規(guī)劑量的化療也易致肝功能的明顯改變。此外，活動(dòng)性肝炎患者在接受化療后，偶可誘發(fā)重癥肝炎和肝功能衰竭。因此，對(duì)于接受化療的患者，宜預(yù)先檢查乙肝指標(biāo)，評(píng)估病毒拷貝數(shù)，及時(shí)給予抗病毒治療，同時(shí)在治療期間和治療后均宜觀察肝功能狀況，及早察覺(jué)肝功能異常引起的臨床癥狀，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療。

1.2 糖尿病 老年糖尿病患者通常體力狀況較差，全身各臟器功能均可以表現(xiàn)出異常，其中尤以心血管功能下降引起的心臟缺血、周?chē)苎装Y等改變值得關(guān)注。在抗腫瘤治療之前或同時(shí)，需努力糾正血糖異常。化療中若必需使用葡萄糖溶解藥物如奧沙利鉑，應(yīng)及時(shí)給予適量胰島素，以免血糖過(guò)高。糖尿病患者化療時(shí)若使用糖皮質(zhì)激素用于輔助止嘔，也要密切監(jiān)測(cè)血糖的變化。

1.3 高血壓 高血壓是老年常見(jiàn)疾病，在老年腫瘤接受化療時(shí)若需要水化利尿如大劑量順鉑或氨甲喋呤，需特別注意血壓的變化，避免腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)分子靶向藥物中抗血管生成藥物可以引起高血壓，且有報(bào)道血壓的適度升高與治療效果有一定相關(guān)趨勢(shì)。因此，在應(yīng)用具有抗血管生成作用靶向藥物時(shí)，宜動(dòng)態(tài)觀察血壓的變化。

1.4 冠心病 冠心病是指冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌供血不足而導(dǎo)致一系列病理變化和臨床癥狀的老年常見(jiàn)疾病。抗腫瘤化療藥物可以引起心肌缺血、心力衰竭、心律失常等不良反應(yīng)。蒽環(huán)類藥物阿霉素是最易引起充血性心力衰竭的化療藥物。此外還有氟尿嘧啶、紫杉類和環(huán)磷酰胺，發(fā)生率與累計(jì)藥物劑量和血藥峰值有關(guān)。靶向藥物中最值得關(guān)注的是針對(duì)Her-2的曲妥珠單抗，該抗體在與蒽環(huán)類或紫杉類同時(shí)應(yīng)用時(shí)，心臟不良事件發(fā)生率較高，須盡量避免同時(shí)應(yīng)用，也需要及時(shí)觀察，早期發(fā)現(xiàn)可能的癥狀。

2 常見(jiàn)伴隨病癥

2.1 疼痛 晚期腫瘤常伴有不同程度的疼痛，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和情緒。疼痛雖然是一種主觀的感覺(jué)，但是目前已經(jīng)可以通過(guò)疼痛量表進(jìn)行量化，為鎮(zhèn)痛治療提供科學(xué)依據(jù)。在對(duì)待疼痛方面，宜注意以下問(wèn)題：（1）正視病人的疼痛訴求。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)有足夠的手段讓病人基本不痛。（2）分析疼痛發(fā)生的原因，選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療方式。局限性骨痛和腫塊引起的局部癥狀可考慮放射治療（放療）和局部微創(chuàng)治療，可獲得滿意療效；腹部脹痛要考慮消化道脹氣、腹水、便秘等晚期老年腫瘤常出現(xiàn)的伴隨病理現(xiàn)象，宜進(jìn)行針對(duì)性地治療。（3）選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物投遞方式。常用鎮(zhèn)痛藥物主要有口服、透皮、靜脈3種給藥途徑，此外還有微創(chuàng)下置管達(dá)硬膜外，使用微量注射泵將藥物緩慢送入，達(dá)到止痛目的。最近幾年，將鎮(zhèn)痛藥物通過(guò)皮下緩慢輸入，可以達(dá)到很好的治療效果，且操作簡(jiǎn)便。（4）適時(shí)調(diào)整藥物劑量。只有通過(guò)不斷調(diào)整藥物劑量，才可以達(dá)到基本滿意的鎮(zhèn)痛效果。

2.2 營(yíng)養(yǎng)不良 老年腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)不良主要有兩方面原因，其一是在飲食上顧慮太多，不科學(xué)的忌口引起體質(zhì)下降和營(yíng)養(yǎng)不良；其二是腫瘤晚期所致。在飲食方面，流傳中的忌食大多缺乏科學(xué)依據(jù)，只要勿食用過(guò)于油膩和刺激性的食物即可，保持良好的營(yíng)養(yǎng)和體力狀態(tài)是與腫瘤進(jìn)行抗?fàn)幍谋匾獥l件。晚期腫瘤引起的營(yíng)養(yǎng)不良，有靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸液，也可采用藥物改善食欲等專科醫(yī)療措施。

2.3 心理障礙 腫瘤病人普遍存在不同程度的心理障礙，且多拒絕專業(yè)心理醫(yī)生的幫助。在美國(guó)和歐洲的腫瘤中心，通常有神職人員與病人進(jìn)行交流，也有信教病人的禱告之處。通常引導(dǎo)病人正確對(duì)待生命過(guò)程，一個(gè)人自從出生之后，均會(huì)遇到成長(zhǎng)、成熟、衰老、疾病和死亡。目前人類在與腫瘤的博弈中雖然有一定作為，但是仍有大量難題，攻克仍需時(shí)日。我們追求的只能是當(dāng)前醫(yī)學(xué)能夠做到最佳醫(yī)療，不留遺憾，心中釋然。

2.4 外周血管炎 化療藥物多有局部刺激作用，其中蒽環(huán)類藥物阿霉素、表阿霉素，長(zhǎng)春堿類藥物異長(zhǎng)春花堿，鬼臼類藥物足葉乙甙，抗腫瘤抗生素絲裂霉素等尤顯嚴(yán)重。上述藥物在外周血管停留時(shí)間稍長(zhǎng)，將會(huì)引起化學(xué)性靜脈炎，若不慎滲漏至皮下則會(huì)引起嚴(yán)重的刺激性疼痛甚至組織壞死。抗代謝藥物5-氟尿嘧啶在持續(xù)24～48 h靜脈滴注時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)血管炎，表現(xiàn)為血管變黑、硬化，甚至閉塞。針對(duì)上述情況，醫(yī)護(hù)人員除了采取必要的措施防止藥物外滲、減少藥物在局部停留時(shí)間之外，最有價(jià)值的措施就是深靜脈置管化療。近年來(lái)臨床腫瘤界常采用經(jīng)外周置入中心靜脈置管（PICC）技術(shù)，有效地解決了藥物對(duì)血管的毒性。我們通過(guò)2000多例次的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)PICC具有操作安全、維護(hù)簡(jiǎn)單、保留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，值得廣泛使用。

3 常見(jiàn)化療相關(guān)病癥

3.1 肝功能異常 化療藥物引起肝功能異常是常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，對(duì)于有基礎(chǔ)肝臟疾病的老年病人和多次化療的腫瘤病人尤其常見(jiàn)。肝功能異常有以下幾種情況：（1）單純轉(zhuǎn)氨酶異常，通常為一過(guò)性，中西醫(yī)結(jié)合保肝降酶藥物可以加速恢復(fù)；（2）膽紅素升高，需警惕藥物相關(guān)的膽管炎，需要減藥甚至停止化療，并應(yīng)用激素促進(jìn)緩解；（3）膽堿酯酶下降，提示肝臟儲(chǔ)備功能不足，藥物應(yīng)用宜減量甚至避免使用對(duì)肝臟有明顯影響的藥物；（4）白蛋白和血脂低于正常，提示患者體質(zhì)狀況較差，宜加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)體力。

3.2 骨髓抑制 骨髓抑制是最常見(jiàn)的化療相關(guān)不良反應(yīng)，老年人腫瘤患者尤為常見(jiàn)且發(fā)生隱匿，須高度警惕。對(duì)白細(xì)胞降低且納差的老年患者，特別注意防治隱匿性的肺部感染，對(duì)于粒細(xì)胞缺乏（粒缺）發(fā)熱者特別注意防治心衰。

3.3 便秘 老年人便秘問(wèn)題在化療預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物時(shí)尤為突出。當(dāng)使用嗎啡類強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物時(shí)也常常出現(xiàn)便秘。為了提高老年病人的生活治療，對(duì)便秘問(wèn)題宜高度重視，給予相應(yīng)的預(yù)防措施，如預(yù)防性地應(yīng)用潤(rùn)腸類瀉藥，減少便秘的發(fā)生。

4 放療相關(guān)黏膜炎

頭頸部、食管和盆腔部位的放療，常會(huì)引起發(fā)射性黏膜炎，老年人對(duì)此反應(yīng)較緩，容易被忽視。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的黏膜炎癥，控制常十分困難，在力求保持放療局部清潔、預(yù)防黏膜炎的基礎(chǔ)上，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的黏膜炎癥，宜及時(shí)使用高效抗生素，盡快控制感染。

5 常見(jiàn)靶向藥物治療相關(guān)病癥

近年來(lái)，靶向藥物臨床應(yīng)用逐漸增多，老年患者對(duì)靶向藥物接受程度較高，使用較廣。靶向藥物的不良反應(yīng)與化療明顯不同，主要表現(xiàn)為：皮疹：皮疹的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度往往與表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）抑制劑的療效相關(guān)，但是嚴(yán)重的皮疹影響生活質(zhì)量時(shí)，需要采取措施治療，可采用含激素的軟膏，也可以采用含白鮮皮、地骨皮、金銀花等成分的中藥復(fù)方，減輕皮膚的損害。出血與高血壓：抗血管生成類藥物如貝伐單抗可以引起高血壓和消化道出血。對(duì)于老年患者，若有高血壓或消化道出血病史，需要密切觀察血壓變化，經(jīng)常檢查大便潛血，遇到問(wèn)題及時(shí)處理。

特殊情況：靶向藥物臨床應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，人們對(duì)這些藥物引起的遠(yuǎn)期并發(fā)癥認(rèn)識(shí)尚不充分。但是，在臨床上個(gè)別情況下在長(zhǎng)期應(yīng)用TKI類靶向藥物過(guò)程中，老年病人腫瘤控制很理想，卻出現(xiàn)了認(rèn)知功能障礙。目前認(rèn)知障礙是否與藥物長(zhǎng)期應(yīng)用有關(guān)尚缺乏科學(xué)依據(jù)。此外也有在應(yīng)用靶向藥物時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能異常和消化功能紊亂，需要警惕。

總之，老年腫瘤患者在疾病的發(fā)展和治療過(guò)程中，疾病過(guò)程復(fù)雜，伴隨現(xiàn)象較多。在治療腫瘤的同時(shí)，必須充分重視伴隨性疾病、并發(fā)病癥，使之成為一個(gè)整體，綜合考慮，恰當(dāng)治療，只有這樣才能使老年腫瘤的治療獲得理想的效果。

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10.3969／j.issn.1003-9198.2013.01.002

2012-11-30）

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