C反應蛋白檢測在治療呼吸機相關性肺炎中的作用

王澤宇 吳允孚

C反應蛋白檢測在治療呼吸機相關性肺炎中的作用

王澤宇 吳允孚

目的評價C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）對臨床抗生素治療呼吸機相關性肺炎（VAP）的應用價值。方法2011年2月至2012年2月在我院ICU入院VAP患者60例，隨機分成CRP組（n＝30）和常規組（n＝30），常規治療組按常規治療方法使用抗生素進行治療，CRP組通過血清CRP測定來指導抗生素使用，比較2組抗生素使用時間、機械通氣時間、患者抗生素總費用、住院時間、病死率及抗生素治療結束后2組患者炎性指標（白細胞總數，中性粒細胞百分比）之間的差異。結果2組治療后患者白細胞總數、中性粒細胞百分比差異無統計學意義，CRP組抗生素使用時間、機械通氣時間，抗生素費用及住院時間均比常規組降低，差異有統計學意義；2組病死率相比無統計學差異。結論CRP對于VAP治療中的抗生素應用具有指導意義，有利于臨床抗生素的合理應用。

C反應蛋白；呼吸機相關性肺炎；抗生素

呼吸機相關性肺炎（VAP）是ICU機械通氣患者最常見的醫院獲得性感染，由此造成了患者延長住院時間，并導致患者死亡率增高。目前主要通過臨床、影像及病原學上來診斷及評估VAP。但由于這些指標特異性不高，經常引起臨床中抗生素的不合理應用。C反應蛋白（CRP）是一種由肝臟合成的急性反應蛋白，一般在感染開始4～6 h后增高，血漿CRP水平可以反映機體感染的嚴重程度［1］。為此，本研究通過動態觀察VAP患者CRP的變化來指導抗生素的應用，由此揭示CRP對于臨床治療VAP的意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選患者60例，年齡52～80歲，其中男36例，女24例，因以下疾病入住ICU：呼吸衰竭；胸腹部手術后；腦血管意外合并意識障礙；急性心功能不全；入選患者隨機分成CRP組（n＝30）和常規治療組（n＝30），其中CRP組男19例，女11例，年齡56～80歲，平均（71±6.3）歲，呼吸衰竭10例，胸腹部手術后5例，腦血管意外并意識障礙9例，急性心功能不全6例。常規治療組男17例，女13例，年齡52～78歲，平均（67±5.2）歲，呼吸衰竭12例，胸腹部手術后4例，腦血管意外并意識障礙10例，急性心功能不全4例。2組患者在年齡、性別、基礎疾病差異無統計學意義（P＞O.05），具有可比性。

1.2 入選標準 入選患者均經口氣管插管，且入住ICU時間＞72 h，其中留置氣管導管時間＞48 h，臨床診斷VAP，如患者在48 h內死亡，拔管、則排除在入選范圍之外?；颊咿D出ICU＞24 h再次入住ICU者排除在外。重癥肺炎或血行性感染患者及入住時已存在嚴重腎功能不全患者排除在外。

1.3 VAP診斷標準 患者在機械通氣48 h后具備以下≥2項表現：（1）發熱（體溫≥38℃）；（2）外周血白細胞＞12×109／L或＜4×109／L；（3）氣道出現膿性分泌物；（4）胸片顯示新的或進展型的肺部浸潤病灶；（5）氣管分泌物或支氣管肺泡灌洗液內培養到致病菌；（6）CRP≥20 mg／L。（常規治療組應用前5個標準，CRP組應用6個標準）

1.4 試驗方法 2組均采用相同的常規治療措施，常規治療組確認患者形成VAP開始行抗生素治療，病程中根據患者體溫、白細胞總數變化、胸部X線變化和痰培養結果來調整和決定是否停用抗生素。CRP組患者除了以上傳統指標，另根據CRP來判斷是否使用抗生素，CRP組患者插管后每日監測CRP，當CRP＞20 mg／L，考慮細菌感染，開始使用抗生素，并將該天指定為1 d，并計算4 d，8 d，12 d的CRP率（4dCRP率＝當日CRP／1dCRP；8 dCRP率＝當日CRP／4dCRP；12dCRP率＝當日CRP／8dCRP）。病程中則根據4 d，8 d，12 d的CRP率調整抗生素：＜0.4維持原抗感染方案；≥0.8時調整抗生素；0.4～0.8則動態觀察變化，如有上升趨勢調整抗生素，如下降維持原方案。當CRP＜20 mg／L時停用抗生素。

1.5 實驗室檢查 主要觀察指標為抗生素使用時間、機械通氣時間、抗生素總費用、ICU住院時間、病死率及抗生素治療結束后2組患者炎性指標（白細胞總數、中性粒細胞百分比）等。CRP定量測定：采用7080全自動生化分析儀，試劑（北京九強公司），樣本采集和操作嚴格按照說明書進行。

1.6 統計學方法 所有計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，所有統計學分析均使用SPSS 15.0統計軟件完成。以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2組患者治療前在年齡、性別、基礎疾病差異無統計學意義。見表1。2組治療后患者白細胞總數、中性粒細胞百分比差異無統計學意義，CRP組抗生素使用時間、機械通氣時間，抗生素費用及住院時間均比常規治療組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組病死率相比無統計學差異。見表2。

表1 2組患者治療前各項指標比較（%，n＝30）

表2 2組患者治療后各項指標比較（s，n＝30）

表2 2組患者治療后各項指標比較（s，n＝30）

注：與常規治療組比較，*P＜0.05

組別白細胞計數（×109）中性粒細胞（%）ICU入住時間（d）通氣時間（d）抗生素使用時間（d）病死率（n，%）抗生素費用（元）CRP組7.7±2.1 67±16 16±6*10±6*14±7*7（23）5121±946*常規治療組6.7±1.9 62±11 19±7 12±7 16±10 6（20）7826±1321

3 討論

VAP是ICU行機械通氣患者常見的醫院獲得性肺炎，常常延長住院時間，增大治療費用，甚至造成病情惡化引起多臟器衰竭導致死亡［2］，臨床中一旦確認患者出現VAP，抗生素使用是否及時、合理直接影響患者預后。長期以來，臨床采用經驗性選擇抗生素，這歸咎于長期以來臨床中無簡單、敏感、特異性高的感染觀察指標來指導臨床抗生素的應用。病原學檢測雖然是診斷感染性疾病的金標準，但細菌培養時間長、相對滯后，且病原學診斷陽性率低，同時標本的采取及培養過程還可能受到污染的影響。其他指標如體溫、白細胞計數、氧合指數經常受到一些非感染因素影響，而胸片無法做到每日監測。CRP是由肝臟分泌的急性反應蛋白，感染后4～6 h即開始增高，CRP＞20 mg／L可考慮為細菌感染，且與感染程度正相關，而且病毒性感染CRP無明顯增高，可將CRP作為細菌感染和病毒感染的鑒別指標。因此CRP被認為是有價值的炎癥標志物［3-5］。本研究中CRP組患者根據CRP水平判斷是否使用或調整抗生素，一方面使臨床能更早發現感染跡象，更及時使用及調整抗生素，一方面也使部分非細菌性感染者避免過度使用抗生素，研究提示CRP率（4 d）＜0.4時，患者感染明顯改善，＞0.8則預示感染控制不佳［6-7］。故本研究采取根據4 d CRP率＝0.4為標準，＜0.4維持原治療，＞0.8及時調整抗生素。當CRP率（4 d）介于0.4～0.8時，動態觀察其變化趨勢，如下降維持原抗生素治療，如上升則調整抗生素。同時后續觀察8 d、12 d CRP率，并依照上述標準調整抗生素，研究結果表明，在CRP指導下臨床能夠及時應用、調整、結束使用抗生素，從而可以減少VAP患者抗生素用量，縮短抗生素應用時間及機械通氣時間，患者的抗生素費用及ICU住院時間也比常規組減少，而且2組患者治療效果及病死率相比無統計學差異?；谝陨涎芯拷Y果，CRP作為炎性標記物，比白細胞計數、中性粒細胞百分比以及體溫、氧合指數能更及時有效地指導臨床判斷VAP的感染變化，從而及時作出正確判斷，一定程度上可以指導抗生素合理使用，有助于改善患者病情，同時也對減少抗生素不合理應用，降低醫療費用具有一定臨床意義。

［1］ Seligman R，Meisner M，Lisboa TC，et al.Decreases in procalcitonin and C-reactive pro-tein are strong predictors of survival in ventilator-associated pneumonia［J］.Crit Care，2006，10（5）：R125.

［2］ 杜立峰，孫師元，王鵬.呼吸機相關性肺炎病原菌分析［J］.實用老年醫學，2003，17（6）：327-328.

［3］ Lisboa T，Seligman R，Diaz E，et al.C-reactive protein correlateswith bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected ventilator-associated pneumonia［J］.Crit Care Med，2008，36（1）：166-171.

［4］ Coelho L，Po'voa P，Almeida E，etal.Usefulness of C-reactive protein in monitoring severe community-acquired pneumonia clinical course［J］.Crit Care，2007，11（4）：R92.

［5］ 劉雄，李兵，易珂，等.C反應蛋白在肺部感染性疾病中的應用價值［J］.實用老年醫學，2012，26（1）：84-85.

［6］ Po'voa P，Coelho L，Almeida E，etal.C-reactive protein as amarker of ventilator-associated pneumonia resolution：a pilot study［J］.Eur Respir J，2005，25（5）：804-812.

［7］ Moreno MS，Nietmann H，Matias CM，et al.C-reactive prote in：A tool in the follow-up of nosocomial pneumo nia［J］.J Infec，2010，61（3）：205-211.

C-reactive protein as a tool of ventilator-associated pneumonia resolution

WANG Ze-yu，WU Yun-fu．Department of ICU，the Eastern District of Suzhou Municipal Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Suzhou 215001，China

ObjectiveTo evaluate the role of C-reactive protein（CRP），and to guide the antibiotic therapy in patients with ventilator-associated pneumonia resolution（VAP）.M ethodsSixty patients with VAP in the department of ICU from Feb 2011 to Feb 2012 were randomly divided into the CRP group（30 patients）and the routine therapy group（30 patients）.In the CRP group，the serum CRP levelswere referenced to the quantity of antibiotic to administer；in the routine therapy group，antibiotics were administered according to regular treatment standers.Metrics compared between the two groupswere the duration and costof using antibiotic，overall duration ofmechanical，the length of staying in ICU，the hospitalmortality and the difference of inflammatory indexes（totalwhite blood ceils，precentof neutrophil）.ResultsThe inflammatory indexes in the two groups all declined with no significant difference.the duration and cost of using antibiotic，overall duration ofmechanical，the length of staying in ICU of PCT group were lower than those in the routine therapy group，the hospitalmortality had no difference between the two groups.Conclusions CRP levels is important as amarker of ventilator-associated pneumonia resolution.

C-reactive protein；ventilator-associated pneumonia；antibiotic

R 563.1

A

10.3969／j.issn.1003-9198.2013.01.013

2012-08-24）

215001江蘇省蘇州市，南京醫科大學附屬蘇州市立醫院東區ICU