抗生素在唇裂圍手術期的合理應用

徐芳 余任敏 李斌

一般情況下, 口腔頜面外科醫師在唇裂圍手術期間都會給予一定量的抗生素來預防感染［1］。但是在實際臨床上的給藥常缺乏依據, 比較盲目, 總覺得時間越長越好, 藥物品種越多越好。廣譜抗生素比窄譜好。這不僅增加了患者的注射痛苦, 也造成了藥物的浪費。并且長時間使用或濫用抗生素會引起很多不良反應, 增加細菌的耐藥性, 導致菌群失調等不良后果。怎樣選用適宜的抗生素, 適當的劑量和療程, 合適的用藥途徑, 合理的間隔時間?作者在本文中要告訴大家的是, 在正確嚴謹的手術前后護理及嚴格的無菌手術操作下,需適當合理的使用抗生素, 目地只是為了預防感染。表述如下。

1 資料與結果

1.1 術后體溫變化及切口感染的程度與唇裂的程度呈正比,而與抗生素種類無關 作者對2001至2010年十年間96例資料完整的病例的術后體溫變化情況進行了統計分析, 本組資料男性67例, 女性29例, 年齡3～6個月18例, 7～12個月33例,1～3歲25例, 3歲以上20例, 單側唇裂83例, 雙側唇裂13例,均采用的是氣管內插管麻醉, 以保證安全及呼吸道通暢。以術后3d內的最高體溫列入統計。統計分析的結果表明, 唇裂術后的體溫過程與唇裂的類型, 程度有密切關系, 主要是屬于無菌術后的吸收熱, 而并非感染引起的發熱。如以平均體溫, 低熱率(38℃以下), 中熱率(38～39℃)進行比較, 雙側唇裂高于單側唇裂, 三度唇裂高于二度唇裂。本組68例在術前一天即開始使用抗生素直至拆線, 28例在手術前半小時至術后48 h內停藥, 將兩組的術后體溫變化進行比較, 結果見表1, 經統計學分析, 二者間差異無統計學意義。從局部體征看, 本組全部病例切口均愈合, 無切口裂開病例。其中11例可見較明顯的局部感染體征, 其表現為切口旁0.5 cm范圍內皮膚潮紅或部分縫線針眼有少許膿性物, 拆線后上述癥狀全部消失。此11例中二度唇裂一例, 單側三度唇裂4例, 雙側三度唇裂6例。本組96例中所選的抗生素共7種, 最常用的為單獨使用青霉素51例, 另外還有頭孢菌素類以及林可霉素(小于1歲患兒禁用)甲硝痤等等。上述11例局部感染病例與所選抗生素種類的關系經統計, 說明選用不同種類抗生素對預后來說無顯著不同。

1.2 手術野的血液標本采集及分離培養 作者曾對19例唇裂手術創面進行了標本采集和分離培養。方法:在術中從創面處取兩份血液標本, 在最短的時間內送檢, 尤其可能會有厭氧菌感染的標本。取材時必須嚴格無菌操作。然后進行分離培養。大多數細菌在37℃條件下經16～20 h即可形成可見菌落, 另外術畢再抽取靜脈血5～10 ml做分離培養。結果:19例創面檢出細菌15例, 分離出細菌9種18株, 其中3例檢出2中細菌, 總陽性率為71.44 %,其中金黃色葡萄球菌5株(2例凝固酶試驗陽性), 溶血性鏈球菌3株, 消化鏈球菌2株, 甲型鏈球菌4株, 變形桿菌2株, 大腸埃希菌1株, 枯草桿菌2株。為需氧菌和厭氧菌的混合。所有病例血培養均為陰性。

1.3 短程抗生素預防感染效果觀察 術前半小時預防性給藥可提高藥物在血液中的濃度以及局部組織的濃度。上述19例均在術前半小時及術后48 h內使用抗生素。不論唇裂的類型或切口局部是否潮紅, 48 h后一律停藥。此組的最高體溫為38.7℃, 平均體溫為37.47℃。低熱率為47.6%, 中熱率為23.8%。與對照分析組相比差異無統計學意義。有局部感染征象者2例, 皆系雙側三度唇裂患者, 拆線后皮膚潮紅消退, 無傷口裂開病例。

2 討論

2.1 綜上所述, 嬰幼兒的唇裂手術屬無菌手術。其發熱也是因為無菌性抗原抗體復合物以及手術應激倒導致的下丘腦體溫調節中樞調定點上移。一般在37.5～38.5℃之間波動, 三天左右即可退熱。即屬于術后吸收熱, 而非感染引起的發熱。

2.2 作者的用藥原則是如能單一給藥, 就不任意采用多種藥物聯合用藥。唇裂術后預防感染只需短程單一給藥, 預防手術切口感染的具體目標是殺滅手術時進入切口的細菌［2］。臨床上以預防感染為目的長期給予抗生素, 帶有明顯的盲目性, 是不可取的。本組資料說明, 術前半小時以及術后48 h內給予單一的青霉素足以預防唇裂術后的感染, 對青霉素過敏者可選用其他的抗生素, 兒童抗感染較適宜食用的抗菌藥物為青霉素類、 紅霉素類、 第二三代頭孢菌素類藥物。使用劑量必須嚴格按照兒童劑量計算。但聯合用藥或延長療程并無必要。藥物都有一定的毒副作用, 我們應強調讓用藥者承受最小的治療風險并獲得最大的治療效果。短程給藥與習慣上將抗生素延用至拆線時的病例進行比較, 在術后體溫和切口局部炎癥反應上差異均無統計學意義。

2.3 嚴格的局部的抗感染措施和護理。我們總以為唇裂手術時離鼻腔口腔比較近不可避免的會受到來自于鼻口腔的分泌物所污染, 手術時很難達到絕對無菌, 所以, 嚴格的術野消毒及手術醫生的消毒十分重要［3］。另外術后切口的局部護理也很重要, 術后第一天即可去除唇部創口包扎敷料, 涂敷抗生素油膏, 任其暴露。每日以0.9%生理鹽水清洗創口, 保持創口清潔但切記用力擦拭。如創口表面已形成血痂可用過氧化氫溶液, 生理鹽水清洗, 以防結痂下面感染。如幼兒應約束雙手活動, 以免自行損傷而污染傷口。如在拆線前出現縫線周圍炎時, 可用抗生素溶液濕敷, 必要時提前拆除有感染的縫線, 進行清潔換藥。

2.4 一般來講唇裂的手術部位位于鼻根和兩側口角之間的區域, 也就是我們平常所說的“危險三角區”,炎癥受擠壓后易向顱內擴散。另外兒童淋巴結發育尚未完善, 如此處創口的感染張力過大則不利于創口的進一步愈合。所以可適當減張固定。

2.5 抗菌藥物是臨床應用范圍廣品種繁多的一大類藥物,各級醫療機構均存在不同程度的濫用問題。圍手術期抗菌藥物使用費用統計分析中可以看到總體“合理”與“不合理”之間差異有統計學意義, 通過統計結果顯示強調合理應用抗菌藥物, 對控制藥品消耗, 降低患者住院費具有重要意義。

表1 術前使用抗生素和術后體溫的關系

［1］邱蔚六.口腔頜面外科學,第4版.北京:人民衛生出版社, 2002.

［2］于慶婷.先天性唇裂的術前準備及術后護理.黑龍江醫學,2002, 26(10):800.

［3］劉桂良,王繼紅,王濤.唇裂手術期預防性應用抗生素必要性的探討.藥學與臨床研究, 2010,18(4):381-382.