急性左心衰竭的搶救及護理體會

趙月霞

急性左心衰竭是由于心肌受到了嚴重損傷, 或是心臟的負荷突然增大等, 從而使得心臟在短時間內發生衰竭, 影響到心臟排血功能, 臨床上出現以急性肺水腫、心源性休克為主要表現的一種心內科常見急癥。急性左心衰發病突然, 病情發展迅速, 臨床死亡率高, 因此對于臨床急救提出了較高要求。對于此類病患, 如果能及時有效地施行搶救治療, 那么其預后較好, 相反若延誤了搶救時機, 則病情迅速發展惡化會導致死亡。本文將山東省棗莊市立醫院內二科搶救護理急性左心衰竭患者的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為本科自2009年3至2012年9月間收治的急診急性左心衰竭患者, 共68例。所有患者臨床均符合急性左心衰竭的診斷標準［1］。其中男40例, 女28例,最大年齡為76歲, 最小年齡為42歲, 平均年齡為58.4歲。發病原因包括：長期患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病, 風濕性心臟病, 擴張性心肌病, 部分患者合并慢性阻塞性肺病、慢性腎功能不全、糖尿病、惡性腫瘤、肺部感染、心律失常等。臨床上主要表現為嚴重的呼吸困難、大汗淋漓、咳嗽、咯吐大量粉紅色泡沫樣痰、皮膚濕冷、口唇紫紺, 呼吸頻率增快, 雙肺可聞及濕啰音、吸氣時鎖骨上窩和肋間隙內陷, 嚴重時出現意識障礙。

1.2 搶救護理治療

1.2.1 快速對病情評估 首先處理危急生命情況, 呼吸心跳驟停者緊急實施心肺復蘇, 氣道梗阻者大管徑吸痰或氣管插管以暢通氣道；迅速給予相應的急救措施, 邊搶救邊評估,評估與搶救處理交替進行。

1.2.2 舒適體位 協助患者采取舒適的體位。采取坐時以軟枕墊靠背部, 盡量使兩腿下垂, 以減少回心血量, 擴大胸腔容積, 減輕心臟負荷, 增加肺活量, 從而使呼吸困難得到緩解。癥狀緩解后可采取半臥位或平臥位, 并經常更換體位,適當活動, 以改善血液循環和防止形成壓瘡。

1.2.3 有效吸氧 缺氧患者毛細血管通透性增加, 容易引起肺水腫, 而肺水腫又會加重毛細血管缺氧, 由此形成惡性循環。對呼吸困難的患者吸氧可減輕低氧血癥對心臟的刺激, 增加心臟動力, 從而緩解上述癥狀。在給氧前應先調好氧流量, 避免氧流量劇增對心肺等的血管造成損傷。用面罩或鼻導管吸氧,高流量6～8 L/min, 并在濕化瓶內加入20%～30%酒精, 以降低肺泡表面張力, 使之易于破裂, 從而促進通氣和換氣, 提高吸氧療效。用氧后嚴密觀察患者的呼吸、面色、血壓等各項指數。對于供氧后效果不佳者, 可用呼吸機輔助呼吸, 改善病情。

1.2.4 用藥的觀察護理 早期建立靜脈通道, 它是進行藥物干預, 有效搶救的前提。立即建立兩組靜脈通道：①血管擴張劑應用 硝酸甘油是治療急性左心衰竭的首選血管擴張劑, 能同時擴張動、靜脈, 降低心臟負荷和肺動脈壓, 改善心力衰竭, 增加心肌收縮力, 迅速緩解肺水腫。應嚴格遵醫囑調節用藥速度, 避光配置, 在用藥過程中嚴密觀察血壓變化,5%葡萄糖注射液500 ml+硝酸甘油5mg 靜滴。硝普鈉是一種強有力的血管擴張劑, 硝普鈉靜滴時應避光, 且配制好的液體最好不超過4 h。給藥后, 定時觀察血壓, 密切觀察藥物效應, 使用輸液泵嚴密控制滴數, 為防止血壓驟降帶來不良反應, 同時另一通道給予多巴胺或多巴酚［2］, 10%葡萄糖注射液250 ml+硝普鈉50mg 靜滴。②強心劑應用 以50%葡萄糖液20 ml 加入毛花苷丙0.4mg 靜脈推注, 但要注意患者的心率和心律變化, 若節律不規則或心率＜60 次/min 應暫緩使用。③利尿劑應用 呋塞米40mg靜脈注射, 緩解肺水腫,應注意利尿與強心苷合同時應注意血鉀濃度, 并及時補鉀。④鎮靜、鎮痛劑應用 嗎啡可減輕疼痛或焦慮, 擴張外周靜脈和小動脈, 降低中樞交感沖動, 進而降低心臟耗氧量和心臟負荷。因此, 病情危急的患者可皮下注射嗎啡5～8mg, 同時觀察患者心率和心律的變化。加強用藥后的監測是本組病例護理的核心。

1.2.5 嚴格輸液 輸液要避免輸入大量鹽水, 一般以葡萄糖為主, 糖尿病患者可適當添加胰島素［3］。藥嚴格注意輸液速度、輸液量, 輸液過多或過快易誘發和加重心力衰竭, 一般滴速控制在15～30 滴/min , 液量控制在300～1500 ml/d。注意觀察出入量。

1.2.6 觀察病情 早期心電監護, 使用多功能心電監護儀測呼吸、心率、心律、血壓和血氧飽和度, 并觀察患者咳嗽、咳痰、尿量顏色、皮膚溫度以及出汗和呼吸情況。詳細記錄患者病情變化, 以作為準確分析病因、進一步展開和調整搶救和護理依據。

1.2.7 心理護理 因急性左心衰竭發作病快、搶救困難、預后不定, 因此, 患者和家屬常常會出現憂慮、恐懼等不良心理, 嚴重者不僅影響患者的治療, 也影響到救治工作的順利開展。因此醫護人員不僅要保持冷靜, 同時還要給予患者及家屬及時、耐心、準確、必要的解釋。對于意識清醒患者,可用鼓勵性語言增強患者的信心和合作意識；還可以用非語言性暗示, 如眼神、動作等調動患者的積極性。對于患者的非語言性請求, 醫護人員要能及時解釋并在條件允許的情況下盡量滿足, 使患者在盡可能舒適和放松的氛圍中接受治療。

1.2.8 減少誘因 在搶救過程中動作、聲音應輕柔。降低光和噪聲的影響, 保持室內空氣流通, 減少聲、光刺激。溫、濕度適宜, 防受涼。避免各種誘發因素［4］。

1.2.9 預防感染 注意防寒、預防感冒, 保持空氣新鮮, 清晨通風換氣15min, 紫外線消毒30min, 濕度55%～65%, 使患者處于清潔濕潤的環境中。對患者的情緒都能起到安撫作用。

1.3 觀察目標 臨床觀察患者經過系統搶救護理后臨床治療情況, 分為臨床好轉、臨床反復、臨床惡化。

1.4 統計學處理 采用SPSS統計軟件處理數據, 以頻數及頻率來表示病例數及所占構成比。

2 結果

68例患者在經過系統搶救護理后臨床治療情況顯示, 臨床情況好轉趨于穩定的病例有41例, 臨床情況反復不穩定的病例有21例, 而臨床病情惡化死亡的患者有6例。具體見表1。

表1 68例患者搶救護理后臨床情況［n(%)］

3 討論

急性左心衰竭病情嚴重而危急, 是由于急性彌漫性的心肌損害, 嚴重而突發的心臟排血功能障礙, 出現嚴重的心律失常, 心臟負荷突然明顯增加而導致的左心排血功能在短時間內急劇下降甚至喪失的一組綜合征, 是心內科的急危重癥之一, 及時有效地搶救配合護理是臨床治療的關鍵所在［5］。本臨床觀察中發現, 采用常規的基本護理基礎上, 予經典的強心、利尿、擴血管治療, 同時做好患者的心理護理, 臨床情況好轉趨于穩定的病例有41例, 占總病例的60.29%。在搶救急性左心衰竭患者中取得好的效果。

急性左心衰竭患者起病急、病情危重、變化快。在搶救過程中護士快速、敏捷的應急能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎。搶救中, 護士及時配合醫生清理呼吸道分泌物, 確保了呼吸道通暢。要早期迅速建立靜脈通道,保證藥物及時輸注；要早期心電監護, 及時觀察、判斷、用藥的動態過程, 需預防血壓過度下降, 收縮壓降低至90～100mmHg時應減量或停用血管擴張藥, 收縮壓＜90mmHg的患者則禁忌使用[1,6]；要早利尿, 控制心衰竭患者水鈉潴留, 改善心衰竭；對于急性心源性肺水腫患者要及時使用持續正壓通氣(capa)或無創正壓通氣(nippv)可以顯著減少對氣管內插管機械通氣的要求［7］；對發病時間長, 病情危重患者, 出現血壓進行下降應注意鑒別是藥物作用, 還是即將發生的心源性休克。若癥狀進行性加重則應考慮可能發生循環衰竭, 應立即停用降壓藥。心源性休克患者, 幾乎都有血容量不足,經過適當擴張容量和糾正酸中毒治療, 血壓仍不穩定, 盡快使用多巴胺等血管活性藥物以維持血壓, 增加排血量［8］。對急性左心衰竭患者進行及時的搶救和精心的護理可以明顯減輕患者的癥狀, 使患者轉危為安。

總之, 急性左心衰竭是心內科常見的急危重癥之一。在搶救過程中醫護人員進行默契配合, 及時準確地應用相關藥物治療是搶救成功的重要保證, 合適的護理是保證成功的堅實基礎。積極做好心理護理, 消除急性左心衰竭的誘發因素。肺部感染、心肌缺血、心律失常是老年患者急性左心衰發作的常見誘因, 避免感染、消除誘因是減少老年急性左心衰發生的重要措施, 對提高患者的搶救成功率及改善患者生活質量都具有重要的意義。

［1］中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208.

［2］高愛華, 吳婷婷, 王連紅, 等.急性左心衰竭 57 例急救護理體會.中華現代臨床醫學雜志, 2008, 6(8):755.

［3］洪蝶玟.急性左心衰竭患者136 例的臨床特點和護理干預.第四軍醫大學學報, 2009, 30(3):284.

［4］黃春燕, 劉紅霞, 程建萍.急性左心衰竭患者失眠原因調查及護理.國際醫藥衛生學報, 2004, 10(10):135.

［5］楊林, 李靖.老年急性心肌梗死患者院內心臟性猝死的臨床特點及護理.中華護理雜志, 2011, 46(7):158-160.

［6］黃峻.2010年我國“急性心力衰竭診斷和治療指南”解讀.中國醫學前沿雜志電子版, 2010, 02(1):53-56.

［7］劉文威, 劉敬嚴.急性左心衰竭42 例臨床分析.嶺南急診醫學雜志, 2006, 11(1):42-43.

［8］金何濤.內科護理學.北京：人民衛生出版社, 1996： 86.