單側(cè)經(jīng)皮穿刺近椎體中線椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折28例

吳忠偉 何登偉 任少軍 朱科軍 李松強(qiáng) 陳 劍

浙江省麗水市中心醫(yī)院脊柱外科 麗水 323000

單側(cè)經(jīng)皮穿刺近椎體中線椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折28例

吳忠偉 何登偉 任少軍 朱科軍 李松強(qiáng) 陳 劍

浙江省麗水市中心醫(yī)院脊柱外科 麗水 323000

脊柱骨折 骨質(zhì)疏松 單側(cè)經(jīng)皮穿刺近椎體中線椎體后凸成形術(shù)

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：09-814.

［2］Karlsson J，Arnarson H，Sigurjónsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer［J］. Arch Orthop Trauma Surg，1986，106（1）：8-11.

［3］Spencer EE Jr.Treatment of grade III acromioclavicular joint injuries:asystematic review［J］.Clin Orthop RelatRes，2007，（455）：38-44.

我科自2009年10月—2012年1月采用經(jīng)皮穿刺近椎體中線椎體后凸成形術(shù)治療老年患者骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折28例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組28例中男10例，女18例；年齡65～83歲，平均70.1歲；病程1天～3周。主要癥狀為胸、腰背部疼痛，脊柱正側(cè)位片、MR及CT三維重建均顯示椎體壓縮性骨折，排除有脊髓壓迫癥及嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受手術(shù)的患者。骨密度顯示存在中重度的骨質(zhì)疏松癥。骨折累及的椎體：其中胸7及胸8椎體各2個(gè)，胸9椎體1個(gè)，胸10、11、12椎體各3個(gè)，腰1及腰3椎體各5個(gè)，腰2椎體3個(gè)，腰4椎體1個(gè)。

2 治療方法

患者取俯臥位，腹部墊空。常規(guī)消毒腰背部術(shù)野，鋪無(wú)菌巾單。“C”臂機(jī)正側(cè)位透視下定位，局部麻醉后，在傷椎右側(cè)（或左側(cè)）椎弓根投影相當(dāng)于“2點(diǎn)（左側(cè)在11點(diǎn)）”處尖刀片切一小口約0.5cm，穿刺針穿刺進(jìn)入椎弓根，在椎弓根與椎體后緣交界處，盡量加大穿刺針的水平面角，改變?cè)写┐谭较颍云谠趥?cè)位透視證實(shí)針尖位于椎體前1/3時(shí)，正位透視時(shí)針尖近椎體中線，達(dá)到穿刺要求后，抽出穿刺針內(nèi)芯，將球囊置入椎體內(nèi)，C臂機(jī)透視下緩慢注入碘普羅胺造影，將塌陷的椎體抬高，壓力為12atm。見椎體后凸畸形明顯糾正后，抽出造影劑，取出球囊，注入呈牙膏狀態(tài)骨水泥約5～7mL，“C”臂機(jī)監(jiān)測(cè)見充填滿意，骨水泥無(wú)滲漏。骨水泥硬化后，退出工作管道。碘伏消毒皮膚后蓋敷貼。

手術(shù)后回病房平臥24h，允許患者自由翻身，第二天患者可在佩戴腰部支具下地行走，囑患者早期避免過(guò)度彎腰及下蹲。術(shù)后予以積極抗骨質(zhì)疏松治療。

觀察指標(biāo)：測(cè)定術(shù)前，術(shù)后3天，術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月所有患者疼痛視覺類比評(píng)分（visual ana?logue scale，VAS）、活動(dòng)能力評(píng)分（行動(dòng)無(wú)明顯困難1分，行走有困難需幫助2分，需使用輪椅或只能坐起3分，被迫臥床4分）和傷椎Cobb角。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

本組28例患者手術(shù)均取得成功，手術(shù)時(shí)間23～38min，出血量少許（2～8mL），椎體內(nèi)骨水泥注入量5～7mL，所有患者均無(wú)切口感染，骨水泥滲漏神經(jīng)，脊髓損傷及肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。患者術(shù)后3天、6個(gè)月及12個(gè)月VAS評(píng)分及活動(dòng)能力評(píng)分都有明顯改善，傷椎Cobb角得到明顯糾正，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月VAS評(píng)分和活動(dòng)能力評(píng)分以及傷椎Cobb角與術(shù)后3天比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 28例治療前后VSA評(píng)分、活動(dòng)能力評(píng)分及Cobb角比較（±s） 分

表1 28例治療前后VSA評(píng)分、活動(dòng)能力評(píng)分及Cobb角比較（±s） 分

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

時(shí) 間VAS評(píng)分 活動(dòng)能力評(píng)分 傷椎Cobb角術(shù)前術(shù)后3天術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月8.21±1.21 2.53±1.36* 2.65±1.31* 2.55±1.37* 2.4±0.5 1.3±0.3* 1.2±0.4* 1.1±0.4* 25.50±5.33 11.52±3.13* 11.63±3.10* 11.65±3.15*

4 討論

老年患者慢性腰背痛除了與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)外，脊柱椎體壓縮性骨折后，往往伴有椎體前柱高度的丟失，進(jìn)而形成不同程度的后凸畸形，改變了脊椎正常負(fù)重力線，引起腰背疼痛。正常情況下，人體2/3的重量通過(guò)椎體負(fù)重，雙側(cè)關(guān)節(jié)突等后方結(jié)構(gòu)只承重1/3的重量。在存在脊柱后凸畸形情況下，椎體壓縮性骨折愈合后傷椎的負(fù)重明顯增加，不但會(huì)引起臨椎及韌帶肌肉退變，同時(shí)持續(xù)負(fù)重會(huì)逐漸加重椎體的塌陷及后凸畸形，形成惡性循環(huán)，疼痛大多位于凸點(diǎn)的頂端，仰臥時(shí)可加重疼痛癥狀，因而影響患者的平臥[1-2]。持續(xù)慢性腰背痛，嚴(yán)重干擾患者正常生活質(zhì)量及身心健康[3]。

傳統(tǒng)單側(cè)后凸成形術(shù)經(jīng)單側(cè)椎弓根向傷椎灌注骨水泥，明顯加強(qiáng)了傷椎該側(cè)剛性。由于骨水泥向?qū)?cè)彌散較少，傷椎的另一半椎體的剛性增加不多。在負(fù)重情況下，脊柱容易向非手術(shù)側(cè)側(cè)向彎曲，進(jìn)而造成椎體側(cè)凸畸形，中遠(yuǎn)期患者出現(xiàn)腰背痛的機(jī)率明顯增大。經(jīng)雙側(cè)椎弓根后凸成形術(shù)，雖然能很好恢復(fù)傷椎整體的剛性，但手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)患雙方承受的輻射量明顯增加，況且一只球囊并不適合經(jīng)雙側(cè)椎弓根兩次擴(kuò)張成形，如術(shù)中應(yīng)用兩個(gè)球囊，則患者醫(yī)療費(fèi)用明顯增加。經(jīng)皮單側(cè)過(guò)中線椎體后凸成形術(shù)，術(shù)中使球囊盡量在傷椎椎體前中部擴(kuò)張，抬高前方塌陷的終板，恢復(fù)前柱高度，減少后凸角度，恢復(fù)脊柱原有的承重力線。本組治療后患者腰背痛明顯緩解，傷椎后凸畸形得到明顯糾正，中遠(yuǎn)期隨訪也未見腰背痛復(fù)發(fā)。

術(shù)中行經(jīng)椎弓根穿刺時(shí)加大向內(nèi)側(cè)成角，容易引起穿刺進(jìn)入椎管內(nèi)，會(huì)加大損傷神經(jīng)根及硬脊膜的可能性。大角度穿刺的技巧是術(shù)中透視下側(cè)位片見穿刺針到達(dá)椎體后緣，正位片穿刺針緊貼椎弓根內(nèi)側(cè)壁（不能穿透內(nèi)側(cè)壁），加大向內(nèi)側(cè)成角進(jìn)針。骨質(zhì)疏松患者的胸腰段椎弓根相對(duì)于直徑3.5mm的穿刺針是很寬松的，加大向內(nèi)側(cè)成角進(jìn)針，一般不會(huì)造成椎弓根外側(cè)壁骨折。球囊擴(kuò)張壓力需大并維持3～5min，使得擴(kuò)張壓縮周圍松質(zhì)骨形成的空腔相對(duì)穩(wěn)定（以免取出球囊后空腔再次塌陷）后再灌注骨水泥。松質(zhì)骨內(nèi)空腔已形成，因而灌注過(guò)程無(wú)需較大壓力，骨水泥可在較稠的條件下灌注，既填實(shí)骨空腔，恢復(fù)椎體的剛性，又減少骨水泥滲漏機(jī)會(huì)。

術(shù)后允許患者早期佩戴腰部支具下地行走，避免過(guò)度彎腰及下蹲。對(duì)于骨質(zhì)疏松的治療需貫徹全面、規(guī)律和系統(tǒng)的原則［4］。既要堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松藥物，同時(shí)也要指導(dǎo)患者合理飲食及健康的生活方式。

參考文獻(xiàn)

［1］TsutsuiS，Pawelek JB，Bastrom TP，etal.Do discs"open"an?teriorly with posterior only correction of scheuermann's ky?phosis［J］.Spine，2011，24（2）：213-215.

［2］Chen ZQ.The risk and avoidance of spinalosteotomy for tho?racic/lumbar kyphosis［J］.ZhonghuaWai Ke Za Zhi，2010，48（22）:1689-1690.

［3］Sato T，Yamaguchi S，Ozawa S，etal.Is laparoscopic surgery a contraindication in patientswith severe senile kyphosis［J］. Hepatogastroenterology，2010，57（102-103）:1095-1098.

［4］高培君，周建烈.骨質(zhì)疏松性骨折后預(yù)防再骨折的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2006，12（2）:210-214.

收稿日期：2012-08-06

2012-09-17