米力農(nóng)治療慢性充血性心力衰竭臨床研究

劉 潔 杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 蕭山 311251

米力農(nóng)治療慢性充血性心力衰竭臨床研究

劉 潔 杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 蕭山 311251

慢性充血性心力衰竭 米力農(nóng) 血漿腦利鈉肽

慢性充血性心力衰竭（chronic congestiveheart failure，CCHF）是復(fù)雜的臨床綜合征。2007年，我國(guó)衛(wèi)生部信息統(tǒng)計(jì)中心統(tǒng)計(jì)顯示，心衰的患病率約為1.5%～2.0%，在過去的40年中，心衰導(dǎo)致的死亡增加了6倍。CCHF已成為一種高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和嚴(yán)重威脅人類生命的心血管病癥。研究表明[1]，導(dǎo)致慢性充血性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的最主要發(fā)病機(jī)制是神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂和心室重塑。正性肌力藥是治療心力衰竭的常用藥物。2009年7月—2012年7月期間，筆者采用米力農(nóng)治療慢性充血性心力衰竭20例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集符合入選標(biāo)準(zhǔn)的CCHF患者40例，其中男24例，女16例，年齡33～75歲；病程1～7年；心功能分級(jí)（NYHA）為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；原發(fā)病：擴(kuò)張性心肌病6例，病毒性心肌炎4例，冠心病21例，高血壓心臟病5例和風(fēng)濕性心臟病4例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各20例，兩組年齡、性別、病程、心功能分級(jí)及原發(fā)病等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：①同意參加本研究并簽署書面知情同意書；②年齡18～75周歲，性別不限；③符合慢性充血性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，心功能分級(jí)（NYHA）III～Ⅳ級(jí)，且心電圖QRS波＜0.12s。常規(guī)治療效果不佳；④入組前1周內(nèi)未應(yīng)用本研究的同類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肥厚型或限制型心肌病、縮窄性心包炎等；②嚴(yán)重肝腎功能不全者；③合并嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病；④甲狀腺疾病等導(dǎo)致的心力衰竭；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥有嚴(yán)重瓣膜狹窄或動(dòng)靜脈分流、不穩(wěn)定性心絞痛、伴惡性心律失常、心源性休克等。

2 治療方法

兩組均常規(guī)給予洋地黃制劑、利尿劑、小劑量β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑和神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑等治療，地高辛片0.125～0.25mg，1天1次口服；呋塞米片10～40mg，1天1次口服；心功能好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后，無心動(dòng)過緩者加用倍他樂克片6.25mg，1天2次口服；硝酸甘油針10mg，微泵注入1天1次或單硝酸異山梨酯針25mg，微泵注入1天1次；螺內(nèi)酯片20～40mg，1天2次到3次口服等。觀察組在上述基礎(chǔ)上，加用米力農(nóng)注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：H10970051），先將50μg/kg量用20mL生理鹽水稀釋后，5～10min注射完，然后再按0.5μg/kg/min用量，加入250mL生理鹽水中，以1mL/min速度靜滴，持續(xù)給藥4h，10天為1個(gè)療程。

觀察指標(biāo)：①臨床表現(xiàn)：觀察治療前后生命體征、臨床癥狀及體征變化。②超聲心動(dòng)圖檢測(cè)：采用超聲多普勒主要檢測(cè)左心室舒張期末徑（LVEDD）、左心室收縮期末徑（LVESD）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。③血漿腦利鈉肽（BNP）水平：于治療前、后清晨空腹用無抗凝劑的真空采血管取肘靜脈血3mL，離心留取血漿保存于-20℃冰箱內(nèi)，2周內(nèi)應(yīng)用采用ELISA法檢測(cè)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的連續(xù)性變量 NT-pro-BNP經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布變量NT-pro-BNP的對(duì)數(shù)值（LgNT-pro-BNP）采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]顯效：心功能提高至Ⅱ級(jí)；有效：心功能提高1級(jí)；無效：心功能沒有改善，甚至惡化；總有效率=顯效率+有效率。

3.2 臨床療效 觀察組總有效率95.0%，明顯高于對(duì)照組的75.0%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例

3.3 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖比較 與本組治療前比較，兩組LVEF、LVESD和LVEDD均得到改善（P＜0.05）；但是觀察組較對(duì)照組改善幅度更大（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖比較（±s）

表3 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05,**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

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3.4 兩組治療前后血漿BNP水平比較 兩組治療前BNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組BNP水平較治療前均下降（P＜0.05）；但觀察組較對(duì)照組下降幅度更大（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后血漿BNP水平比較（±s）ng/L

表4 兩組治療前后血漿BNP水平比較（±s）ng/L

注:與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組 別 n/例觀察組 20對(duì)照組 20治療前1088.73±203.66 1069.97±213.27治療后136.35±39.86*△318.91±48.60*

3.5 不良反應(yīng) 兩組治療期間，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4 討論

心力衰竭是一種心功能障礙所致的臨床綜合征，是由于心肌功能障礙或心肌丟失，致左心室發(fā)生擴(kuò)張和（或）肥厚性重塑，神經(jīng)內(nèi)分泌失常、出現(xiàn)全身組織器官灌流不足和淤血等循環(huán)功能異常，并出現(xiàn)典型臨床癥狀和體征，如體液潴留、呼吸困難、乏力等。

米力農(nóng)是非洋地黃糖苷和非兒茶酚胺類的新型正性肌力藥，屬于磷酸二酯酶抑制劑，兼有正性肌力和血管擴(kuò)張作用，能增加心肌收縮力和心排血量，降低心臟前、后負(fù)荷以及左心室充盈壓，改善左心室功能，但是對(duì)平均動(dòng)脈壓和心率無明顯影響，而且不引起心律失常，用藥較為安全[4]。其主要作機(jī)制是通過抑制磷酸二酯酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增高，細(xì)胞內(nèi)鈣增加，心肌收縮力加強(qiáng)，心排血量增加，而與腎上腺素受體或心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶無關(guān)。血漿BNP來源于心室，在健康人靜脈血中的濃度很低且波動(dòng)小，BNP的調(diào)控主要在轉(zhuǎn)錄水平，經(jīng)過信使核糖核酸的表達(dá)增加，很少受到外因的影響[5]，并且BNP的釋放直接與心室容積擴(kuò)張和心室壓力負(fù)荷有關(guān)，所以是心室功能不良的一個(gè)特異性指標(biāo)[6]。本組結(jié)果顯示，隨心力衰竭的改善，兩組血漿BNP水平均明顯降低，但是觀察組降低的幅度更明顯，說明BNP不但是評(píng)估心衰嚴(yán)重程度的一個(gè)可靠指標(biāo)，而且是評(píng)價(jià)療效的可靠指標(biāo)[7]。有研究顯示，通過檢測(cè)肌鈣蛋白、肌紅蛋白、N-末端前體腦鈉肽等，重度心力衰竭患者短期接受米力農(nóng)治療，非但不會(huì)增加心肌損傷，而且可以改善心肌凋亡和炎癥狀態(tài)[8]。有研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用米力農(nóng)會(huì)致療效降低，增加死亡率，大劑量使用會(huì)使心臟舒張功能紊亂等[9]，但本組短期應(yīng)用，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，而且臨床療效滿意。

綜上所述，短期應(yīng)用米力農(nóng)治療慢性充血性心力衰竭，特別是西地蘭治療效果不佳、亦無CRT植入指征的患者，可以顯著改善患者臨床癥狀及心功能，提高心臟射血分?jǐn)?shù)，降低血漿BNP水平，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

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2012-11-16