診斷性腹腔鏡術在非創傷性急腹癥中的應用

褚紅堅 金 晶 錢家成 張軍仕 浙江省慈溪市第三人民醫院普外科 慈溪 315324

診斷性腹腔鏡術在非創傷性急腹癥中的應用

褚紅堅 金 晶 錢家成 張軍仕 浙江省慈溪市第三人民醫院普外科 慈溪 315324

急腹癥 非創傷性 腹腔鏡 診斷

自法國醫生Mouret于1987年實施首例腹腔鏡膽囊切除術以來，腹腔鏡技術在各個領域迅速發展。診斷性腹腔鏡術在急腹癥的診治中也得到廣泛應用，尤其當影像學檢查和診斷性腹腔穿刺不能明確診斷時，該技術可以對急腹癥患者得到及時有效的診治。Sanna等[1]報道，有腹腔鏡手術經驗的外科醫師腹腔鏡確診率高達97.8%。2008年7月—2011年7月筆者應用診斷性腹腔鏡技術對72例急腹癥患者進行檢查及治療，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

本組共72例，男40例，女32例，年齡16～84歲，平均48.3歲；其中胃穿孔4例，十二指腸穿孔22例，膽囊穿孔2例，急性闌尾炎27例，腸梗阻11例、美克爾憩室炎穿孔1例、潰瘍性結腸炎結腸穿孔1例，原發性腹膜炎2例，急性盆腔炎2例。所有病例均經術前討論認為有急診手術或探查指征。

2 治療方法

采用氣管插管全身麻醉，取平臥位。常規消毒鋪巾。在臍下緣作小切口直視下進腹或Veress針穿刺法建立氣腹，氣腹壓力調整在8～12mmHg之間，置直徑10mmTrocar作為觀察孔，置入300腹腔鏡進行全腹腔觀察，按術中所見（積液、積膿、積血、外溢消化液、附著纖維素、移位大網膜等變化）作出初步判斷，在相應部位建立輔助操作孔，通過體位的變化和器械操作顯露病變所在，在直視下明確診斷，決定手術方式。具體疾病種類和手術方法見表1。

表1 72例診斷性腹腔鏡術疾病種類與手術方式 例

3 治療結果

本組72例均在腹腔鏡下獲得明確診斷，準確率100%。診斷性腹腔鏡術避免了剖腹探查手術63例（占87.5%），其中保守治療2例，行中轉開腹手術9例（占12.5%）。術后有2例后期并發腹腔膿腫，1例在B超定位下行膿腫穿刺置管引流術，1例行開腹膿腫引流術后均治愈；發生切口感染2例，經換藥后治愈，術后并發癥發生率5.5%。本組腹腔鏡術后1～2天均可下床活動，住院時間5～12天，平均7天，無死亡病例。

4 討論

急腹癥具有發病急、進展快、變化多、病情重的特點。既往針對診斷不明確的該類患者，多采用剖腹探查，但剖腹探查存在一定的“治療過度”[2]，而且創傷大，術后并發癥發生率高[3]。運用診斷性腹腔鏡技術不僅可以避免盲目性的剖腹探查，還可以通過腹腔鏡發現腹腔內病灶，有較高的診斷準確率（70%～99%）[4]，本組72例急腹癥患者通過腹腔鏡均得到快速、準確的診斷，確診率100%，需時僅20min左右。利用腹腔鏡可對急腹癥進行微創的直觀檢查，防止病變遺漏[5]，安全性高、并發癥少、副損傷率低，減少由于病情發展而致死亡的風險，而且腹腔鏡檢查不受體態肥胖、腹壁肥厚等因素影響，可全方位探查腹腔、盆腔，清楚地觀察到開腹手術不易觀察到的部位，提供較為準確的術中診斷，并可進行相應的手術治療及輔助手術方案的選擇。本組72例均在腹腔鏡下獲得明確診斷，61例（84.7%）在確診同時又在腹腔鏡下完成了合理的手術方式，避免了開腹手術，有9例（12.5%）及時中轉開腹手術，2例轉為保守治療。

根據筆者臨床經驗，非創傷性急腹癥診斷性腹腔鏡技術在處理上需注意以下幾點：①選擇合理的氣腹建立方法，建立氣腹的方法通常有直接穿刺法、閉合法、開放法。筆者采用洪德飛等[6]提出的腹膜外開放法：挑開皮膚后，用小血管鉗撐開腹白線或筋膜、肌肉至腹膜外脂肪層，兩把布巾鉗在切口兩側夾提皮膚和筋膜，氣腹針可輕穿腹膜建立氣腹；②探查應系統、仔細、有序進行。一般按照右上、左上、左下、右下的順序進行，特別注重液體積聚區域，纖維素膿苔覆蓋區域以及大網膜明顯的水腫充血移動區域；③選擇合適的手術方式；④非創傷性急腹癥患者行腹腔鏡手術后常規放置腹腔引流；⑤對于腹腔鏡下操作復雜的手術應及時中轉開腹手術，中轉開腹手術只是手術治療手段由首選向次選的轉變，并非手術治療的失?。?］。本組9例鏡下治療困難的病例由于能及時中轉開腹手術，避免了術后各種并發癥的發生。

綜上所述，腹腔鏡診斷急腹癥具有安全性高、準確性高、并發癥少、手術死亡率低的特點，能及時確診，避免延誤手術治療，降低了病死率。在腹腔鏡診斷的基礎上部分急腹癥可通過腹腔鏡完成手術治療是其一大優勢，充分體現了微創外科的特點，即使需要開腹手術治療，也可選擇一個理想的手術切口，避免了大切口或延長、改變切口。而對于非手術治療的疾病，更避免了不必要的剖腹探查術。

［1］Sanna A，AdaniGL，Anania G，etal.The role of lanaroscopyin patientswith Suspected peritonitis:experience of a single instututioy［J］.JLaparoen dosc Adv Surg Tech A，2003，13（1）:17.

［2］Cander B，Kalkan E，Girisgin S，et al.Emergency operation indications in emergencymedicine clinic（modelofemergen?cy medicine in Turkey）［J］.Adv Ther，2006，23（2）:359-363.

［3］Bjerkeset T，Havik S，Aune KE，etal.Acute abdominal pain as cause of hospitalization［J］.Tidsskr Nor Laegeforen，2006，126（12）:1602-1604.

［4］Gaitan H，Angel E，Sanchez J，et al.Laparoscopic diagnosis of acute lower abdominal pain in women of reproductive age［J］.IntGynaeObstet，2007,76（2）:149-158.

［5］張偉強，劉寧青，呂鵬飛，等.用腹腔鏡行腹腔探查的方法及注意事項［J］.中國實用外科雜志，2002，22（10）:625.

［6］洪德飛，彭淑牗.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧［M］.北京：人民衛生出版社,2008:217-228.

［7］吳繼營，龍越騰，李水薇.腹腔鏡在外科急腹癥中的應用價值［J］.嶺南現代臨床外科，2004，4（3）：240.

2012-05-14