奧曲肽聯合烏司他丁對重癥急性胰腺炎患者療效及血清炎癥因子的影響

張海明

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是消化系統急危重癥之一, 易誘發全身炎癥反應而危害患者生命,其病死率可達20%～50%［1］。近年來, 血清炎癥分子水平在SAP病情評估中的重要性得到臨床廣泛認可, 而正確判斷SAP病情進展并積極治療是改善SAP患者預后的關鍵。烏司他丁作為免疫調節劑在SAP治療中的應用日益廣泛, 但其具體療效機制尚未明確, 為探討其聯合奧曲肽對SAP患者血清炎癥因子的影響, 筆者近年來以二者聯合治療SAP患者55例, 現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1月至2013年1月期間收治的110例SAP患者隨機分為對照組和觀察組各55例, 所有患者均根據綜合病史、癥狀、體征及相關檢查參考《重癥急性胰腺炎診治指南》［2］確診為SAP。對照組：男36例, 女19例 ；年齡 18～68歲 , 平均 (49.2±6.9)歲 ；病程 5～62 h, 平均(9.3±1.3)h。觀察組：男32例, 女23例；年齡18～72歲, 平均 (49.7±7.1)歲 ；病程 6～72 h, 平均 (9.5±1.4)h。兩組患者一般資料差異無統計學意義, 具有可比性(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①發病≤72 h；②CT分級為D或E級；③診斷時急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)≥8分；④近期(一個月)內未使用過本組所用藥物；⑤患者或家屬同意相關治療方案。排除標準：①伴有膽管梗阻、自身免疫等影響診斷及療效評價的疾病；②具有外科手術指征；③妊娠、哺乳期婦女；④具有本組藥物過敏史。

1.3 治療方法 兩組患者均醫囑禁食, 給予全靜脈營養支持、胃腸減壓、抗感染、解痙、抑酸等基礎治療。在基礎治療之上, 對照組給予醋酸奧曲肽注射液(瑞士諾華制藥有限公司, 進口藥品注冊證號：H20090948) 應用, 首次應用0.1 mg加入20 ml生理鹽水中緩慢靜脈推注, 此后根據患者體重以25～50 μg/h速率靜脈維持泵入。治療過程中檢測血淀粉酶,其回復正常范圍后再鞏固治療2d后停用, 總療程不超過14 d。觀察組給予奧曲肽聯合烏司他丁治療：①奧曲肽用法同對照組；②烏司他丁(廣東天普生化醫藥股份有限公司, 國藥準字H19990134), 劑量3000 U/kg, 加入5%的葡萄糖溶液500 ml中靜脈滴注,2 h內滴注完成, 1次/12 h, 連用6次后根據病情可調整劑量為1次/d。觀察組患者病情穩定停用奧曲肽時即停用烏司他丁。兩組患者均以治療7 d為1個療程,根據病情情況治療1或2個療程。

1.4 觀察指標 觀察兩組胃腸減壓時間、血淀粉酶恢復正常時間、腹痛消除時間等療效指標。觀察兩組患者治療前、治療1個療程后血清C反應蛋白(CRP)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素15(IL-15)、白細胞介素10(IL-10)等血清炎癥因子的水平變化情況。相關實驗室檢查均由本院檢驗科統一常規檢查, 血清炎癥因子采用ELASA法, CRP采用比濁法。

1.5 療效標準 治療1個療程后參考匡大鵬［3］學者研究對綜合療效進行判定：治愈：7 d內所有癥狀、體征均消失,實驗室檢查、CT檢查均正常；顯效：7 d內主要癥狀、體征消失, 實驗室檢查、CT檢查均正常；有效：7 d內癥狀有所改善, 血淀粉酶明顯下降, CT示病變減輕；無效：未達到上述標準或死亡。治愈、顯效、有效三者之和為總有效。

1.6 統計學方法 所得數據使用SPSS14.0軟件進行統計學分析, 年齡、病程、觀察指標等計量資料以均數±標準差()表示, 方差齊性采用t檢驗, 不齊性者采用t'檢驗；性別、療效等計數資料采用χ2檢驗, P＞0.05為差異無統計學意義, P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 綜合療效對比 兩組患者經1個療程治療后綜合療效具體數據見表1。

2.2 療效指標對比 兩組胃腸減壓時間、血淀粉酶恢復正常時間、腹痛消除時間等療效指標具體數據見表2。

2.3 CRP及血清炎癥因子水平對比 兩組治療前、治療1個療程后血清CRP及TNF-α、IL-15、IL-10等血清炎癥因子變化情況具體數據見表3。

表1 兩組療效對比(例)

表2 兩組療效指標對比 (d, )

表2 兩組療效指標對比 (d, )

注 ：與對照組比較 , ▲t=11.6548, ▲P＜0.05, ★t=8.8298, ★P＜0.05, t=8.1036, P＜0.05。

組別 例數 胃腸減壓時間 血淀粉酶恢復正常時間 腹痛消除時間對照組 55 11.97±2.59 6.52±1.57 8.67±2.54觀察組 55 6.72±2.11▲ 4.16±1.21★ 5.23±1.86▲

表3 兩組CRP及血清炎癥因子水平對比()

表3 兩組CRP及血清炎癥因子水平對比()

注：與相同時間對照組對比, ★P＞0.05, ☆P＜0.05；與本組治療前對比, ▲P＜0.05。

組別 時間 CRP(mg/L) TNF-α(pg/ml) IL-15(pg/ml) IL-10(pg/ ml)對照組n=55 治療前 198.45±18.27 33.78±4.45 89.72±9.31 71.32±6.31治療后 16.37±2.16▲ 16.21±3.42▲ 21.52±4.77▲ 28.71±4.91▲觀察組n=55 治療前 202.51±19.38★ 34.21±4.51 91.18±9.56△ 72.33±6.41★治療后 4.21±0.92☆▲ 12.49±3.31☆▲ 12.37±4.26☆▲ 20.35±4.47☆▲

3 討論

SAP的發病機制尚未完全明確, 傳統較為公認的是“胰腺胰酶自身消化”學說, 其認為膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等原因導致胰管內壓急劇升高, 腺泡破裂后其內胰酶漏出激活多種酶系統, 進而造成胰腺及鄰近組織自身消化而發病［4］。近年來研究發現, SAP的病情進展與胰酶異常激活時病理機制誘發的急性炎癥反應有密切關系［5］：①膠原酶、彈性硬蛋白酶、蛋白水解酶、脂肪酶等分別可造成炎癥擴散、血管壁出血、壞死蔓延、低鈣血癥等病理結果；②單核-巨噬系統激活后導致血液循環中炎癥細胞因子水平急劇升高, 誘發全身炎癥反應綜合征。這些病理改變是SAP患者病情進展甚至死亡的主要機制, 因此, 阻斷或抑制這些病理機制進程對改善SAP患者預后有著重要意義。

CRP為急性時相蛋白, 可準確評估機體炎癥反應程度,是評估SAP病情及預后的獨立指標［6］。TNF-α是單核炎性反應因子, 由活化的巨噬細胞分泌, 其低濃度時具有抗病毒、抗感染等調節機體免疫作用, 高濃度時則可啟動炎癥反應,破壞微循環, 導致炎癥介質、氧自由基明顯增多, 損傷胰腺組織, 引起全身炎癥反應［7］。IL-15是引發各種促炎細胞因子高表達的始動因素之一, 其顯著升高時, 可準確預測SAP患者的病情輕重［8］。IL-10為血清抗炎細胞因子, 可減少炎性細胞因子合成及活性, 抑制各種單核巨噬細胞因子生成,減輕炎性反應程度, 其與促炎細胞因子濃度失衡, 提示SAP患者預后不佳［9］。

奧曲肽為八肽生長抑素類似物, 其為臨床治療SAP的常用藥物, 主要通過抑制胰腺分泌減少胰腺實質細胞膜損傷而減輕SAP病情, 此外, 其也具有降低細菌移居率、維持腸道微生態平衡, 減少膽汁返流、預防低鈣血癥, 促進腸蠕動、減輕腹痛、腹脹癥狀, 減少內毒素生成、抑制血小板活性等作用［10］。上述機制綜合作用, 可多方位改善SAP患者病情,療效頗為確切, 但奧曲肽對胰酶異常激活后繼發的炎癥抑制作用較弱, 療效受到限制。烏司他丁為自人尿提取的蛋白酶抑制劑, 為內源性保護物質, 其可減少胰蛋白酶、彈性硬蛋白酶、溶酶體酶、脂類水解酶等多種蛋白酶釋放, 同時具有抑制氧自由基生成, 改善微循環等作用機制［11］, 可有效保護SAP患者臟器功能, 在降低SAP患者繼發全身炎癥反應、器官功能衰竭中發揮重要作用。

本組數據顯示, 觀察組綜合療效總有效率明顯高于對照組, 胃腸減壓、血淀粉酶恢復正常、腹痛消除等所需時間均明顯短于對照組, 提示奧曲肽與烏司他丁聯合應用治療SAP可取長補短, 明顯改善患者預后。兩組患者治療前CRP及TNF-α、IL-15、IL-10等血清炎癥因子水平均明顯升高, 治療后均明顯降低, 且觀察組較對照組降低更為明顯, 提示這些因子在SAP病情進展中發揮重要作用, 對其適時檢測的血清水平可準確評估SAP病情, 抑制或平衡其血清濃度, 對改善SAP病情有重要意義。

總之, 奧曲肽聯合烏司他丁治療SAP可優勢互補, 明顯降低血清炎癥因子水平, 顯著縮短病程, 綜合療效確切, 值得臨床優先選用。

［1］ 張禹.奧曲肽治療急性胰腺炎療效觀察.中國基層醫藥,2011,18(14):1933-1934.

［2］ 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南.中華外科雜志, 2007,45(11):727-729.

［3］ 匡大鵬.奧曲肽聯合烏司他丁治療急性胰腺炎療效觀察.中國基層醫藥, 2011,18(23):3263-3264.

［4］ 李如職, 鄧海成, 麥佐鐮, 等.生長抑素聯合烏司他丁治療重癥急性胰腺炎的療效觀察.中國醫藥導報, 2012,9(15):89-92.

［5］ 鄒科文.奧曲肽聯合烏司他丁治療重癥急性胰腺炎療效觀察.中國醫藥導刊, 2012,14(5):846-847.

［6］ 李大亮, 唐朝輝, 蔣勁柏, 等.烏司他丁聯合大黃對重癥急性胰腺炎患者腹內壓及C-反應蛋白的影響.浙江臨床醫學,2012,14(1):34-36.

［7］ 程剛, 陸士奇, 李巖, 等.急性胰腺炎患者血清降鈣素原和腫瘤壞死因子α及白介素8的動態變化及臨床意義.中國全科醫學, 2012,15(27):3180-3182.

［8］ 莊權權, 林志航, 張國偉, 等.C-反應蛋白、白介素-10、白介素-15與急性胰腺炎關系的臨床研究.中華胰腺病雜志,2011,11(4):290-291.

［9］ 高旭海, 鄭阿邁, 鄭友文, 等.烏司他丁對急性胰腺炎患者IL-10、TNF-α的影響.放射免疫學雜志,2010,23(4):467-468.

［10］ 張恒, 倪鴻昌.奧曲肽聯合三七總皂苷在急性胰腺炎綜合治療中的療效觀察.安徽醫藥, 2011,15(12):1581-1583.

［11］ 孫欽松.烏司他丁輔助治療SAP患者30例效果觀察.山東醫藥, 2011,51(43):53-54.