頸動脈狹窄怎么辦

如今做完頸部超聲或核磁后，被告知有頸動脈狹窄的人越來越多，是否需要手術干預？國內神經介入領域權威專家姜衛劍教授表示，服藥是基礎治療，卒中高危人群應當積極采取手術干預措施。

頸動脈狹窄大多數因動脈粥樣硬化引起，動脈炎、動脈先天結構不良、動脈夾層等也是導致頸動脈發生狹窄的原因。頸動脈狹窄到一定程度可引發中風。其中，無癥狀狹窄每年發生中風的概率為1%，有癥狀狹窄每年發生中風的概率高達10%。因此，治療頸動脈狹窄預防中風的發生，是首先應該明確的觀念。

樹立積極干預的觀念

過去，由于對腦血管病認識不夠，很多醫生多只是檢查腦內有無病灶，不太關注血管問題。一些患者小中風發作，有些醫生也只是囑其吃些藥，并未想到患者血管狹窄問題可能要靠手術解決，如不積極干預有發生腦部大面積梗死的風險。那么什么情況下應該積極干預頸動脈狹窄從而預防中風呢？

除了藥物之外，頸動脈嚴重狹窄主要依靠頸動脈剝脫術和支架介入術。事實上，頸動脈狹窄達到什么程度需要手術治療，一直是臨床決策的一個難點。歐美國家對頸動脈狹窄的認識和研究比我們早，他們在上世紀50年代開始報道采用頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄，并做過幾個大型臨床實驗。結果顯示，與服用阿司匹林相比，頸動脈狹窄率超過70%，即嚴重狹窄時，需要做剝脫術；而當狹窄率在50%～69%時，做剝脫術的效果大概要5年后才能看出來，這意味著對于高齡患者就應慎重考慮手術干預的問題；低于50%的狹窄，剝脫術效果不如藥物。這些結論來自于大的醫學中心（每年手術例數超過25例）完成的研究，對于有癥狀患者實施剝脫術的并發癥發生率小于6%，而對于無癥狀患者實施剝脫術的并發癥發生率小于3%。

然而，與上述大醫院所做的調查結論不完全一致，國外醫療保險公司組織的調查卻認為，在現實的臨床實踐中，剝脫術風險似乎比想象中要高，其中有癥狀者在圍手術期因手術導致發生中風和死亡的風險超過8%。而對于女性、有心肺功能不全、腎功能不全等高危因素的人群風險更高，特別是狹窄位置過低或過高的患者，采用剝脫術比較容易損傷第9、11對顱神經，而一旦損傷患者將被迫終身插管喂飼。

有無癥狀是干預的首要判斷標準

隨著研究的不斷深入和病例數量的積累，學者們逐漸達成一致，對頸動脈狹窄手術干預的首要標準應該是有無癥狀。無癥狀者通常不主張積極手術干預。因為很多患者可能頸動脈狹窄程度很嚴重，但其血管代償能力或側支循環功能很強，不會明顯影響顱內供血，其實就不需要手術干預，畢竟手術本身也有一定風險。一般而言，只有對于那些必須接受其他大型手術治療的無癥狀嚴重狹窄患者，才考慮積極干預，以防止在手術中血壓波動引發中風的情況出現。因此，決定頸動脈狹窄患者要不要做剝脫術或介入治療，治療前評估非常重要。

首先要問病史，了解患者是否有缺血性中風癥狀，如是否感覺沒勁兒或出現認知障礙，有無腦梗死病史、小中風發作事件；詳細的體格檢查；影像學檢查等。對于有癥狀者，當狹窄程度低于50%時可不必手術治療，而是采取積極的藥物干預治療；在50%～69%之間者，如評估患者生存年限會超過5年時可積極手術干預治療；對80歲以上高齡人群，要綜合考慮手術的利與弊，因為這是手術高危人群。總之，針對每個病人都要進行詳細的討論，評估其自然預后和手術風險，評估手術再狹窄的可能性，評估吃藥的效益和手術的效益，最后拿出充分的理由決定做還是不做，如何做。

頸動脈內膜剝脫術Vs支架植入術

目前對付頸動脈狹窄，主要有兩種術式：一是頸動脈內膜剝脫術，一是支架植入術。筆者認為，不管是剝脫術還是支架植入，只要是具有豐富經驗的醫生做，確實能夠為患者解決問題就行。剝脫術在國外做得非常普遍，是一項很成熟的技術，但在我國做得還比較少。原因是我們起步晚，臨床醫生對腦血管病認識尚不夠深入，對頸動脈狹窄對卒中影響的認識也遠遠落后于國外，而支架的發展又非常迅猛，所以我國采用支架植入治療頸動脈狹窄要遠多于剝脫術。

隨著醫療器械越來越先進，新技術層出不窮，介入技術的適用范圍也越來越廣泛。2007年美國指南還將支架術治療頸動脈急性閉塞列為禁忌，但如今國外一些大公司開發了新的介入器材則可以比較安全有效地解決這一問題。如急性頸動脈閉塞的患者就診，可以應用先進的介入設備先阻斷近端血管，以防止血栓脫落到腦內，然后實施遠端保護，待植入支架后，血塊即可抽出來，在很短的時間可使患者轉危為安。

就創傷程度而言，兩種術式的創傷都不大，支架術可能更具微創性。就手術安全性而言，取決于醫師的經驗水平，在有經驗的醫師手中，兩種術式的安全性相當。比如我們中心的頸動脈支架術的卒中并發癥在1%左右。盡管支架術有更微創的優勢，其費用卻遠遠高于內膜剝脫術。