老年壺腹部癌切除術后生存因素研究

趙 微 馮 沖 孟慶鑫

老年壺腹部癌切除術后生存因素研究

趙 微1馮 沖2孟慶鑫3

目的探討老年壺腹部癌切除后對生存期造成影響的相關因素。方法選擇我院2001年至2011年收治的壺腹部癌老年患者30例，對其切除術后對長期生存造成影響的因素進行分析。結果本組30例患者，成功隨訪27例，占90.0%，失訪3例。死亡患者21例，1年總體生存23例（76.7%），2年總體生存13例（43.3%），5年總體生存8例（26.7%），中位生存期為24個月。Kaplan-Meier單因素輔助治療、患者年齡、胰腺侵犯與預后無明顯相關性t=0.142（P＞0.05）。而淋巴結轉移，手術方式、患者性別、腫瘤分級、手術切緣、TNM分期與術后生存率明顯相關，t=0.178（P＞0.05）。其中COX模型多因素分析淋巴結轉移和切緣回歸系數分別為1.345、0.740，t=0.021、0.014，P均＜0.05。表明淋巴結轉移和手術切緣為獨立的對術后預后造成影響的因素。結論局部及遠處易復發為導致壺腹部癌預后較差的主要因素，放療的效果較為明顯，對延緩和減少腫瘤的局部復發有一定的價值。

老年；壺腹部癌切除術；術后生存因素

壺腹部癌在臨床比較少見，其發生率顯著低于胰頭癌，據尸檢資料統計結果顯示為0.06%～0.21%，與胰頭癌發生率比例為1：12，約占胃腸道腫瘤的5%。是指十二指腸乳頭和Vater壺腹部的腫瘤，包括十二脂腸乳頭、膽總管末端、膽胰管壺腹及主胰管末端，手術切除是最有效的治療方法。隨著醫學科技的進步，胰十二指腸切除術已成為最經典的壺腹周圍腫瘤切除基本術式，是目前對壺腹癌治療的最佳手術方法。因壺腹部癌解剖位置相對特殊，在早期即可出現黃疸且表現為首發癥狀，梗阻近端膽囊和膽總管呈明顯擴張，故通常早期即可診斷，具有較高的手術切除率，5年生存率為34%～55%，其長期生存率是臨床外科普遍關注的問題，就對生存期長短造成的影響因素進行分析，采取有效措施進行預防，對提高預后有重要的臨床意義[1]。本次研究選擇我院2001年至2011年收治的壺腹部癌老年患者30例，對其切除術后對長期生存造成影響的因素進行分析，現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者30例，男19例，女11例；年齡60～82歲，平均64.5歲；均經手術切除病理組織學證實。28例主要臨床表現為梗阻性黃疸，占93.3%。術前腫瘤標記物檢查中，CA19-9為＞37U/ml升高表現者27例，占90.0%；CEA為＞15ng/ml升高7例，占23.3%。

1.2 治療方法本組均行手術切除術，其中3例行對幽門進行保留的胰十二指腸切除術（PPPD），26例行胰十二指腸標準切除術（PD），1例行膽管空腸Roux-eny吻合、肝外膽管節段切除術?；颊叽蟛糠中袇^域淋巴結清掃術。術后無死亡病例發生，出現并發癥5例，占16.7%，其中腹痛3例，肺部感染1例，胰瘺和上消化道出血1例。術后均行病理診斷確認，其中12例為乳頭狀腺癌，1例為腺鱗癌，6例為膽管腺癌，1例為印戒細胞癌，10例為黏液腺癌。病理結果顯示，存在神經侵犯的患者6例。手術切緣為R0切除20例，占66.7%，R1切除8例，占26.7%，R2切除2例，占6.7%。

1.3 隨訪觀察在患者術畢出院后行電話或門診隨訪，于2011年4月截止。其中獲得完全隨訪27例，占90.0%，失訪3例。至隨訪截止期，死亡患者21例，其中因腫瘤復發死亡19例，證實為肝臟轉移17例，余2例為其它原因。存活6例，8例存活＞5年，其中局部復發2例。術后行放療3例，給予5-FU、吉亞他濱輔助行2～6個療程的化療20例。

1.4 觀察指標對患者年齡、輔助治療方法、胰腺侵犯、手術方式、性別、淋巴結轉移、分期、手術切緣與壺腹部癌術后生存率采用Kaplan-Meier單因素分析，并對多因素采用COX進行分析。失訪患者計為刪失數據。

1.5 統計學分析采用SPSS 13.0統計學軟件，并用COX模型多因素分析對淋巴結轉移和切緣回歸系數進行計算，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

本組30例患者，成功隨訪27例，占90.0%，失訪3例。死亡患者21例，1年總體生存23例（76.7%），2年總體生存13例（43.3%），5年總體生存8例（26.7%），中位生存期為24個月。Kaplan-Meier單因素輔助治療、患者年齡、胰腺侵犯與預后無明顯相關性t=0.142（P＞0.05）。而淋巴結轉移，手術方式、患者性別、腫瘤分級、手術切緣、TNM分期與術后生存率明顯相關，t=0.178（P＞0.05），見表1。其中COX模型多因素分析淋巴結轉移和切緣回歸系數分別為1.345、0.740，t=0.021，0.014，P均＜0.05。表明淋巴結轉移和手術切緣為獨立的對術后預后造成影響的因素。

表1 本組患者行壺腹部癌術后對預后造成影響的單因素分析

3 討論

在臨床工作中，多種因素均和惡性腫瘤的預后相關，且多因素間會相互作用，給臨床研究帶來一定難度。壺腹部癌在臨床惡性腫瘤中具有較低發病率，對預后造成影響因素的研究尚不多見，一般受病例跨越時間較長，病例數少的制約，文獻報道壺腹部癌中位生存期21～45個月，5年生存率為13%～47%，本次研究與之接近。有學者研究，橫向切緣陰性其價值高于上切緣陰性。是否有腫瘤周圍切緣上下端在手術中殘留對預后有一定影響，據臨床相關研究并結合本次結果顯示，淋巴結轉移和手術切緣為獨立對預后造成影響的因素[2]。

壺腹部癌需采用根治性腫瘤切除，胰十二指腸癌切除術為其首選術式并為其預后的保護性因素。術中對淋巴結進行清掃可最大限度地降低腫瘤的復發率，另外可使腫瘤分期更明確的表達，故術中對腸系膜上動脈旁、胰周、肝十二指腸韌帶、肝總動脈旁、淋巴結進行清掃對壺腹部癌的治療具有十分重要的臨床意義。但對后腹膜在腹主動脈旁的淋巴結進行清掃還尚無明確報道，相關研究對壺腹部患者27例行胰十二指腸切除并對淋巴結行擴大清掃術的患者臨床結果顯示，有嚴重并發癥出現的患者6例，1年總體生存23例（76.7%），2年總體生存13例（43.3%），5年總體生存8例（26.7%），中位生存期為24個月，故對患者行胰十二指腸切除術的同時加大對淋巴結的擴大清掃較為重要，但目前對后腹膜淋巴結清掃是否使患者生存率改善尚無報道，因此，掌握擴大淋巴結清掃術的適應證對術后生存率有積極的作用，還需進一步深入研究。

局部及遠處易復發為導致壺腹部癌預后較差的主要因素，全術后復發在不同時間段內均可發生，受癌細胞局部侵潤的組織采用單純手術很難清除徹底，故需采取輔助治療，特別是化療的方法對殘留的癌細胞進行處理，對其生長起到抑制作用并使其凋亡加速，進而使壺腹部癌術后復發概率降低[3]。目前有研究報道，壺腹部癌患者在行RO根治性切除后，輔助放療其術后生存率并未獲得明顯改善，而手術切緣為陽性中層的放療效果較為明顯，對延緩和減少腫瘤的局部復發有一定的價值[4-5]。故通常支持對切緣陽性和淋巴結轉移陽性的患者行積極放療，以延緩和降低局部的復發率。

壺腹部癌治療中輔助化療的效果尚存有爭議[6]，有研究顯示，壺腹部癌行輔助放化療的病例，其5年復發控制率為70%，以此得出壺腹部癌的整體生存和局部復發狀況采取輔助化療可明顯改善，對手術切除的患者，采用動脈灌注化療的方式，可獲得較佳的臨床效果，化療藥物雖有種類繁多的研究，但仍缺乏相對有效的藥物，其中膽管癌術后采用吉西他濱進行化療效果獲得一定肯定，還需更多試驗行進一步探討，以達到提高壺腹部癌患者遠期生存率的目的。

[1] 徐近,倪泉興,傅德良,等.胰腺癌術后介入化療作用的探討[J].中國實用外科雜志,2004,24(5)：285.

[2] Yoshiaki Murakami, Kenichiro Uemurs, Yasuo Hayashidani, et al. Prognostic sigaificance of lymph node metastasis and surgical margin status for distal cholangiocarcinoms[J]. J Surg Oncol, 2007, 95：207-212.

[3] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社, 2008：1821-1822.

[4] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治原則草案[J].中華外科雜志,2001,39(12)：963-964.

[5] 黃潔夫.現代外科學[M].北京：人民軍醫出版社,2003：1055-1066.

[6] 姚棒祥.重癥胰腺炎現代治療的認識[J].中華肝膽外科雜志, 1999,5(2)：76-78.

R735

A

1673-5846(2013)04-0327-03

1黑龍江省牡丹江醫學院解剖教研室，黑龍江牡丹江 157011

2黑龍江省牡丹江醫學院紅旗醫院物理診斷科，黑龍江牡丹江 157011

3黑龍江省牡丹江市紅旗醫院附屬二分院物理診斷科，黑龍江牡丹江 157011