肘上及肘下部位PICC置管并發癥的觀察及分析

朱玉欣 張莎 董會民 張欣 張秀霞

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally insertend central catheter，PICC)應用于臨床以來，因其操作安全，維護簡單，留置時間長，相對于中心靜脈導管(CVC)并發癥少，臨床醫務人員普遍采用此種方法為長期治療患者建立靜脈通道，尤其是危重患者及需化療的腫瘤患者，即保護了患者的血管，又保證了藥物安全及時的應用。傳統的PICC置管部位為肘窩橫紋以下2橫指，由于日常生活的影響，患者長期戴管期間并發癥的發生率增加，戴管肢體的不適，往往導致中途拔管。隨著改良的塞丁格及B超引導下置管技術應用，肘上部位置管逐漸受到醫護人員及患者的歡迎。本研究重在探討兩種部位PICC置管后并發癥的發生率差異性及原因分析，以其為臨床應用此項技術提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月至2012年2月我院PICC置管150例。男82例，女68例;年齡36～91歲，平均年齡(56±12)歲;其中肘上置管68例，肘下置管82例。

1.2 方法

1.2.1 導管的選擇:均選擇美國巴德公司生產的PICC導管，規格4Fr，無針密閉輸液接頭均采用美國BD公司生產的QSay接頭。

1.2.2 穿刺方法:入組的肘下部位置管患者，均為肉眼直視下血管明顯或能觸摸到血管，確保一次穿刺成功者，采用的傳統穿刺方法，使用普通14～18G穿刺針47例，改良后塞丁格針穿刺35例;入組的肘上部位置管68例，因血管部位較深或能觸摸到血管，肉眼直視下穿刺難于成功，其中僅采用改良的塞丁格針穿刺10例，采用B超引導下穿刺58例。不同穿刺部位置入的PICC導管，經X線攝片證實導管尖端均在上腔靜脈下1/3與右心耳交界處，操作者均為PICC置管培訓合格有資質的護士。

1.2.3 評價方法:觀察記錄2組并發癥的發生情況(2周內靜脈炎的發生例數、血栓性靜脈炎的發生例數、導管外移發生例數及外露導管斷裂例數、戴管期間的感染例數)。

1.3 統計學分析 應用SPSS 11.5統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同穿刺部位并發癥發生情況 肘上部位發生10例(14.7%)，肘下部位發生 28例(34.1%)，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 并發癥種類發生情況 見表1。

表1 并發癥種類發生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 肘下部位PICC置管并發癥的發生率明顯高于肘上部位置管。其原因分析如下:從解剖角度看，肘下部位血管位于淺筋膜，血管清晰可見，進針表淺，不易誤穿刺動脈及神經，故多采用肘下部位血管置管。傳統的PICC穿刺點位于肘窩2橫指處［1］，此處可以避開前臂內側、外側皮神經，但此處的靜脈經過肘窩后與肱二頭肌緊密相連，而肱二頭肌的主要作用是屈肘關節。當患者屈肘關節時，由于肱二頭肌的收縮是此處的靜脈留置導管受到牽拉，導管容易在穿刺點處出入，從而有可能導致導管相關性血流感染;留置導管在穿刺點頻繁出入，與血管內膜摩擦產生機械性靜脈炎的幾率增加;此部位易被汗液污染，使貼膜敷料松動導致導管固定不牢而脫管［2］。本研究統計顯示肘下部位置管2～10 d發生靜脈炎16例，導管外移5例，外露導管的斷裂2例，血栓性靜脈炎3例。

3.2 本研究統計肘上部位置管2～10 d發生機械性靜脈炎5例，均選擇的血管為頭靜脈。頭靜脈位于前臂外側，雖位置表淺粗直、暴露良好、易于穿刺固定，但其管徑先粗后細、靜脈瓣相對較多、分支多，尤其頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈有20度的角度，易于發生導管異位及送管困難，且由于頭靜脈相對管徑較細，送管時易損傷血管內膜，導致機械性靜脈炎的幾率增加。

3.3 本研究統計發生血栓性靜脈炎4例，其中肘上部位置管1例，肘下部位置管3例。肘上部位置管發生血栓性靜脈炎為改良的塞丁格技術在頭靜脈置管，先期出現機械性靜脈炎未及時處理，然后上臂腫脹疼痛，B超證實為血栓形成，后經治療14 d后拔管。分析原因為科室護理人員缺乏導管維護及觀察處理靜脈炎的知識，另外選擇頭靜脈穿刺易發生血管痙攣，送管時導管容易摩擦血管內膜，最終導致血栓性靜脈炎的發生。肘下部位置管3例發生血栓性靜脈炎，其1例為肺癌患者，1例為淋巴瘤患者，1例骨肉瘤患者。肺癌、淋巴瘤患者本身為高凝狀態易并發血栓，其中肺癌患者血管B超證實患者雙上肢靜脈血管粥樣硬化，血管管腔變窄，置管前評估血管不到位，導致置管1個月后，出現肢體腫脹疼痛，血管B超顯示從肘下貴要靜脈穿刺點導管走向至鎖骨下靜脈，均出現血栓;骨肉瘤患者置管時心理緊張，血管痙攣，送管不暢，導管損傷血管內膜，置管后發生靜脈炎;另外住院癌癥患者長期臥床，血流減慢，綜合因素使其易于出現血栓性靜脈炎。另據報道，PICC靜脈血栓多發生在14～53 d，有臨床癥狀者在1% ～4%，肘下置管由于患者肢體活動，導管不斷出入增加損傷血管的概率，血管內膜損傷被認為是血栓形成的始動因素［3］。

3.4 肘下部位置管發生穿刺點滲血、出血幾率大于肘上部位置管。肘下部位置管24 h內多常規給予加壓包扎，矚患者一周內少做屈臂動作，以減少穿刺點局部滲血、出血。加壓包扎影響肢體遠端的靜脈回流，患者易出現遠端肢體腫脹，還增加導管與血管內膜的摩擦;限制患者肢體活動，易影響患者的日常生活，尤其乳腺癌患者，一側肢體由于手術后活動不方便，更增加了患者的心理負擔，有些患者因為戴管麻煩或并發癥出現而中途拔管。

3.5 有研究表明肘上部位置管患者舒適度明顯高于肘下部位置管患者［4］。肘上部位置管不影響患者的日常生活及洗澡，尤其PICC置管一周內不影響患者的屈臂活動，減少了患者留置導管后的心理負擔，以及早期置管后穿刺點的疼痛。

3.6 隨著超聲和微插管鞘技術進行上臂的PICC置管在臨床的廣泛應用，提高了PICC置管的成功率。由于超聲可以評估血管的管徑粗細、靜脈瓣、靜脈分支，微插管鞘技術針細，穿刺對血管損傷小，使并發癥相對減少。上臂置管初期活動肢體不影響穿刺點皮膚的愈合，局部滲血及出血減少。本組病例在超聲引導下共置管58例，一針穿刺成功率達到86.8，減輕了患者反復穿刺的痛苦和各種并發癥的發生率。

目前，在美國使用超聲和微插管鞘技術進行上臂的PICC置管，已成為各個醫院中專業護士置入導管的“金標準”方法。它不但置管成功率高，維護使用更方便，并發癥少，患者戴管舒適及依從性好。肘上置管還能提高護士的專業技術水平，是我們以后努力的方向。

1 王志紅，周蘭姝主編.危重癥護理學.第1版.北京:人民軍醫出版社，2003.35.

2 黃石群，胡敏，梁艷芳，等.PICC穿刺部位對并發癥發生率的影響.右江醫學，2007，35:401.

3 黃愛梅，朱敏.PICC不同置管部位的選擇對置管后并發癥發生率的影響.中國醫藥指南，2011，6:265.

4 繆景霞，周瑾，鐘奕，等.PICC不同置管部位對患者舒適度的影響.護理學報，2010，17:63.