通督化瘀灸法治療血管性認知障礙臨床觀察

朱才豐,楊駿,楊坤,蔡圣朝,費愛華,俞紅五,陳穎,秦曉鳳,李晉

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通督化瘀灸法治療血管性認知障礙臨床觀察

朱才豐1,楊駿2,楊坤1,蔡圣朝1,費愛華1,俞紅五1,陳穎1,秦曉鳳1,李晉1

(1.安徽中醫學院附屬針灸醫院,合肥 230061;2.安徽中醫學院第一附屬醫院,合肥 230032)

觀察通督化瘀灸法對血管性認知障礙患者認知功能改善的作用,為臨床治療提供依據。選擇血管性認知障礙患者60例,隨機分為艾灸組30例,西藥組30例。在治療前及治療后分別對兩組患者用簡易精神狀態檢查量表(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)及中醫證型量表(SDSVD)進行評定并對數據進行統計學分析。臨床療效分析根據MMSE,艾灸組總有效率為80.0%,西藥組總有效率為60.0%,兩組比較差異有統計學意義(＜0.05),艾灸組總有效率優于西藥組。MMSE、MoCA數據顯示,兩組治療前后比較差異具有統計學意義(＜0.05);組間比較,差異有統計學意義(＜0.05),艾灸組療效優于西藥組。ADL評價顯示,兩組治療前后組內比較差異顯著(＜0.05);組間比較差異無統計學意義(＞0.05)。根據SDSVD評定顯示,艾灸組治療前后比較差異具有統計學意義(＜0.05)。通督化瘀灸法治療血管性認知障礙在改善認知功能方面療效優于口服尼莫地平,是血管性認知障礙有效治療方法。

灸法;癡呆,血管性;認知障礙;通督化瘀

血管性認知障礙(vascular cognitive impairment,VCI)[1]是指由血管因素導致或與之伴隨的認知功能損害。VCI包括血管性癡呆、有血管性成分的阿爾茨海默病和不符合癡呆診斷標準的血管性認知損害。VCI概念的社會和醫學意義就在于擺脫了傳統癡呆定義的束縛,強調血管病變導致的認知障礙的早期診斷和干預。近年來大量的臨床調查研究顯示,世界范圍內VCI患者的患病率逐年增加而且死亡率高,加拿大健康和老年研究中心對10263例隨機調查發現,VCI在65歲以上老年人中患病率約為5%。VCI患病率隨年齡增長而增長,在65～84歲老年人中無癡呆的血管性認知損害(VCIND)所占比率最高,85歲以上者混合性老年性癡呆和血管性癡呆患病率則逐漸升高。5年后隨訪發現,VCIND患者有46%進展為癡呆,52%死亡。因此,早期診斷和治療VCI顯得尤為重要。我科自2009年至2011年收治VCI患者60例,采用“通督化瘀”灸法為主治療30例,與口服尼莫地平治療30例比較,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者為2009年10月至2010年10月在安徽中醫學院附屬針灸醫院住院的VCI患者,按隨機數字表法分為兩組,每組30例。艾灸組中男19例,女11例;年齡45～82歲,中位數為65歲;病程3～17個月。西藥組中男21例,女9例;年齡46～76歲,中位數為66歲;病程6～16個月。兩組性別、年齡、病程經比較差異無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

依據ROCKWOOD及美國國立神經疾病和卒中研究所與加拿大卒中網聯合頒布的VCI統一標準[2]。

中醫證型診斷標準參照1997年田金洲等制訂的血管性癡呆中醫證型量表(SDSVD)進行中醫辨證診斷。各證候滿分30分,7分或7分以上為證候診斷成立;7～14分為輕度,15～22為中度,23～30分為重度。

1.3 納入標準

①符合VCI診斷標準。②符合中醫辨證診斷標準,瘀血阻絡證候SDSVD積分≥7分。③臨床癡呆分級量表(CDR)得分0.5、l、2。④年齡45～85歲,男女均可。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷標準和納入標準者。②合并肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病,精神病患者。③伴有嚴重的神經功能缺損患者,如各種失語等。④病情危重,難以對治療的有效性和安全性做出確切評價者。⑤試驗過程中,受試者依從性差,影響療效和安全性評價者。

2 治療方法

基礎疾病治療參照《中國腦血管病防治指南》(衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學會,2005)控制血壓,采用個體化治療,使血壓穩定在135/85 mmHg以下或正常范圍內;控制血糖選用適當降糖藥,將血糖控制在正常范圍內;根據甘油三酯、膽固醇情況選用降脂藥物;抗血小板聚集;對癥治療、防治并發癥。

2.1 艾灸組

主穴取百會、神庭、大椎,參照中華人民共和國國家標準GB12346-2006《腧穴名稱與定位》定位。主穴百會用實按灸,穴位上間隔已制備好的直徑2～3 cm、厚度4～6 mm附子片,附子片中間以針穿刺數孔,點燃清艾條,灸火直接實按于間隔物上,至穴位皮膚局部灼熱潮紅時立即提起,傾刻再按灸,反復灸20 min;神庭、大椎穴用清艾條溫和灸20 min,至皮膚有溫熱感、紅暈而無灼痛為宜。每日1次,每星期休息1 d,5星期為1個療程,共治療2個療程。

2.2 西藥組

口服尼莫地平片,每次30 mg,每日3次,共服10星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標

所有受試者在治療前后均接受簡易精神狀態檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、日常生活能力量表(ADL)、SDSVD測定。所有量表檢測均由專業人員進行操作,做到施術者、記錄者與評價者三分離,以保證研究的客觀性和可靠性。

3.2 療效標準

以MMSE積分改變判定癥狀改善結果。

療效指數=[(治療后積分－治療前積分)/治療前積分]×100%。

臨床基本控制:療效指數≥85%。

顯效:療效指數≥50%,＜85%。

有效:療效指數≥20%,＜50%。

無效:療效指數＜20%,＞﹣20%。

惡化:療效指數＜﹣20%。

3.3 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示,用檢驗。非正態分布或方差不齊時采用秩和檢驗。計數資料采用卡方檢驗。＜0.05認為具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

艾灸組總有效率為80.0%,西藥組總有效率為60.0%,兩組比較差異有統計學意義(＜0.05),艾灸組總有效率優于西藥組。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

注:與西藥組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后各項積分比較

表2 兩組治療前后各項積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與西藥組比較2)＜0.05

兩組治療前后MMSE、MoCA、ADL比較差異均有統計學意義(＜0.05),艾灸組MMSE、MoCA、SDSVD積分改善優于西藥組(＜0.05),兩組ADL積分比較差異無統計學意義(＞0.05)。詳見表2。

4 討論

中醫學對血管性認知障礙相關的記載頗早,如“癡呆”、“呆病”、“善忘”,早在《靈樞·海論》中就有“腦為髓之海……髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥”的記載。后世醫家對本病多有闡述,如唐代孫思邈提出:“下焦虛寒損,腹中瘀血,令人善忘。”明代張景岳《景岳全書》:“凡心有瘀血,亦令健忘。”清代陳士鐸認為,肝郁胃衰,痰積胸中,盤踞心外,使神明不清,是該病主要病機。清代王清任指出:“高年無記性者,腦髓漸空”及“凡有瘀血也令人善忘”,闡述的是VCI在病因病機上為多臟腑功能失調,致腦絡瘀阻,髓海失養,也在病證上說明了“瘀”之害,“化”之要。

督脈行于背部正中線,手足三陽與之交匯于大椎,統督背部之陽及諸陽經,總督一身之陽脈,是人體“陽脈之海”;督脈又與任脈相通,而任脈為“陰脈之海”,主一身之陰,因此督脈可以協調陰陽;督脈“上額交巔,入絡腦”,說明督脈與腦有直接的聯系,能通調髓海,疏通腦絡。針灸督脈穴位可以溫陽化瘀通絡、醒腦安神定志。

本研究采用“通督化瘀灸法”是根據楊駿教授長期應用灸法治療認知功能障礙臨床經驗總結而來,主穴取百會、神庭、大椎。百會為督脈穴,是膀胱經與督脈的交會穴,而膀胱經通過此穴“入絡腦”,有“(百會)主惡風邪氣泣出喜忘”作用(《千金方》),灸之具有升陽益氣、平肝熄風、清心寧神之功效。大椎穴為“諸陽之會”,艾灸大椎穴能振奮督脈之氣,使陽氣上達清竅,化瘀血通腦絡以醒神,從而擴張腦血管,增加腦血流量,因而有改善認知功能功效,具有“通調頭部氣血,促進腦絡氣血運行”之功;神庭可“醒腦調神”。因此借助艾火的“溫經通絡”作用[3-5],實按灸百會及懸灸神庭、大椎,更具“通督脈,化瘀血,填髓海,醒神智”之功,故稱“通督化瘀灸法”。

MMSE是Fo1Stein和他的同事[6]設計的,可能是全世界臨床和研究中應用最廣泛的認知篩查工具[7]。如何才能發現VCI早期隱匿的臨床癥狀,在未形成癡呆的病程可逆期進行治療,國際上多采用MoCA作為認知功能的篩查工具。VCI的診斷需要有智能障礙和因其所致的社會生活功能兩方面的證據才能成立,故在評價患者社會生活功能方面我們選用ADL評定量表。SDSVD使中醫癥狀客觀化、量化,更能很好地進行臨床試驗和研究的觀察。VCI具有異質性,可存在多領域認知功能障礙,單獨用某個量表篩查VCI的特異性和敏感性是有限的,多個指標結合可提高敏感度和特異度。本研究選用多個短小、簡便且易測的量表不僅可以提高篩查的效率,還可提高診斷的正確率,對VCI的早期診斷、早期干預有重要的臨床意義。

對14項尼莫地平治療老年性癡呆、未分類的血管性癡呆或混合性癡呆的小樣本試驗的meta分析[8]提示尼莫地平能對各種癡呆患者的認知功能有一定的作用(通過多種認知評估方法)。2005年發表了尼莫地平治療皮層下缺血性血管性癡呆(SIVD)的隨機安慰劑對照臨床試驗[9],發現尼莫地平能延緩患者的認知衰退,且在治療期間血壓無明顯改變卻能顯著減少血管事件,提示尼莫地平有非降壓的神經保護作用。

“通督化瘀灸法”治療VCI有著廣泛的臨床應用前景,具有取穴少而精、見效快、療效確切、操作方便、患者易于接受等優點。本研究在設計和方法方面,由于客觀條件限制,對象來源比較有限,樣本的代表性較差,同時研究方法缺少神經影像學研究,沒有重視腦血管、腦白質功能和代謝的檢查以及相關生物標志物檢查,而且是橫向研究,因此艾灸對VCI的臨床療效,有待于進一步大樣本、具有相對均質性(以SIVD為宜)、前瞻性縱向隨訪研究來深入探討。

[1] 血管性認識功能損害專家共識組.血管性認知功能損害的專家共識[J].中華內科雜志,2007,46(12):1052-1055.

[2] Roman GC. Vascular dementia revisited: diagnosis, pathologenesis, treatment and prevention[J]. Med Clin North Am, 2002,86(3):477- 499.

[3] 徐明芳,肖曉華,于青.艾灸加藥物注射治療膝骨關節炎療效觀察[J].上海針灸雜志,2011,30(5):318-320.

[4] Zhu CF, Yang J, Fei AH,. Influence of acupuncture-moxibustion treatment on cognition disorder[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2012,10 (4):218-222.

[5] 魏紅沁,丁春華,張晴,等.艾灸治療高脂血癥臨床觀察[J].上海針灸雜志,2009,28(12):698-699.

[6] Folstein MF, Folstein SE. “Mini-Mental State.” A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J]. Journal of Psychiatric Research, 1975,12(3):189-198.

[7] 田金州.血管性癡呆[M].北京:人民衛生出版社,2003:616-635.

[8] Lopez-Arrieta, Birks J. Nimodipine for primary degenerate- ve, mixed and vascular dementia[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2002,1: CD000l47.

[9] Pantoni L, del Ser T, Soglian AG,. Efficacy and safety of nimodipine in subcortical vascular dementia: a randomized placebo -controlled trial[J]. Stroke, 2005,36(3):619-624.

Clinical Observations on Du Meridian-unblocking and Blood Stasis-removing Moxibustion for the Treatment of Vascular Cognitive Impairment

-1,2,1,-1,-1,-1,1,-1,1.

1.-,230061,; 2.,230032,

To investigate the efficacy of Du meridian-unblocking and blood stasis-removing moxibustion in improving cognitive function in patients with vascular cognitive impairment and provide a basis for clinical treatment.Sixty patients with vascular cognitive impairment were enrolled and randomly allocated to a moxibustion group of 30 cases and a Western drug group of 30 cases. An evaluation was made using the Mini Mental State Examination (MMSE), the Activities of Daily Living (ADL), the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) and the Syndrome Differentiation Scale of Vascular Dementia (SDSVD) before and after treatment. The data were analyzed statistically.The MMSE-based evaluation of the clinical therapeutic effects showed that the total efficacy rate was 80.0% in the moxibustion group and 60.0% in the Western drug group; there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.05). The total efficacy rate was higher in the moxibustion group than in the Western drug group. An evaluation with the MMSE and the MoCA showed that there was a statistically significant pre-/post-treatment difference in the two groups (＜0.05) and there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.05); the therapeutic effect was better in the moxibustion group than in the Western drug group. An evaluation with the ADL showed that there was a statistically significant pre-/post-treatment difference in the two groups (＜0.05) and no statistically significant difference between the two groups (＞0.05). An evaluation with the SDSVD showed that there was a statistically significant pre-/post-treatment difference in the moxibustion group (＜0.05).Du meridian-unblocking and blood stasis-removing moxibustion is better than oral nimodipine in improving cognitive function in patients with vascular cognitive impairment. It is an effective way to treat vascular cognitive impairment.

Moxibustion; Dementia, Vascular; Cognitive impairment; Unblocking Du meridian and removing blood stasis

1005-0957(2013)04-0242-03

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.04.242

2012-12-20

國家自然科學基金資助項目(30973801);安徽中醫學院青年科研基金資助項目

朱才豐(1981 - ),男,主治醫師

楊駿(1958 - ),男,教授