Goldenhar 綜合征伴脊柱側凸1 例

李 政，沈建雄

Goldenhar 綜合征又名眼、耳、脊柱發育不良綜合征，是一種少見的多發畸形，臨床表現多樣化，最初由Von Arlt 于1845 年首先描述，Goldenhar 于1952 年對此進行了詳細描述并總結為綜合征［1］。Goldenhar 綜合征發生率為1/45 000～1/5 000，男女比例大致為3∶2，是一種在胚胎早期以眼、耳、顏面和脊柱發育異常為主的遺傳學先天缺陷，也可伴其他器官和系統異常，如心、肝、腎、神經系統，其臨床表現具有高度特異性。常見的體征包括:眼部異常、耳部畸形、脊柱畸形、顏面畸形及其他系統異常等［2］。

本院于2013 年4 月診斷并治療了1 例以脊柱病變為主要表現的Goldenhar 綜合征患者。行側凸矯正脊柱融合術，隨訪5 個月。本文對此例病例資料進行總結并結合文獻復習探討Goldenhar 綜合征合并脊柱側凸的外科治療策略。

1 病例資料

患者男，13 歲，因“發現背部不平2 年”入院。患者訴4 歲時因臉部不對稱在外院行手術治療。查體可見特殊面容、面部不對稱、雙耳發育異常、耳前贅、雙眼胬肉短頸，后發際低，頸椎活動無明顯受限，眉弓距增寬(見圖1)。

X 線表現為頸椎多節段融合，左凸畸形Cobb 角67°;胸腰椎側凸，L2半椎體，以其為頂椎凸向右側，Cobb 角46°，端椎范圍L1～5。軀干平衡尚可。肋骨畸形，左側第12 肋缺如，腰椎7 個椎體(見圖2)。

治療方法及結果 為防止側凸繼續發展，改善矢狀面生理曲度，重建軀體平衡，行經椎弓根L2半椎體切除，后路矯形內固定脊柱融合術，融合節段T11～L5。術中脊髓監測信號正常，探查見L2半椎體凸向右后側，術中出血量為1 100 mL，自體血回收531 mL。術后胸腰彎改善為15°，腰段后凸改善為15°(見圖3)。

圖1 術前大體圖片Fig.1 Preoperative clinical pictures

術后5 個月隨訪時患者一般情況良好，無明顯不適，正側位X 線片示脊柱內固定位置良好，畸形得到有效矯正，重建了矢狀面平衡(見圖4)。

2 討 論

Goldenhar 綜合征是一類以顏面、脊柱及其他器官系統發育異常為特征的先天畸形，無明顯遺傳病史，多散發病例，病因尚不清楚，可能為常染色體隱性遺傳，但似乎無明顯遺傳傾向。Goldenhar 綜合征的發病機制也尚不明確，多數學者認為Goldenhar 綜合征的結構缺陷源于胚胎發育第30～45 天時第一、二腮弓及第一腮裂和顳骨原基的發育異常，即位于視杯邊緣和外胚葉之間的多發性潛能胚細胞分化受阻，血管異常侵犯第一、二腮弓致眼、顏面、脊柱異常;耳部畸形則是第一腮弓殘余物或耳芽未能愈合所致。但有學者提出該理論并不能完全解釋Goldenhar綜合征中多系統受累以及臨床表現高度多樣的情況，認為Goldenhar 綜合征中顏面、脊柱及多系統的發育畸形是起因于胚胎發育早期外胚層與后繼發生的中胚層部分不分離［3］。

圖2 術前影像學資料Fig.2 Preoperative radiologic data

圖3 術后影像學資料Fig.3 Postoperative radiologic data

圖4 術后5 個月影像學資料Fig.4 Radiologic data of 5 months postoperative

Goldenhar 綜合征因其表型變異度大，至今國內外尚缺乏統一的診斷標準。常見的體征包括:①眼部異常。小眼球，眼臉外下斜，眼球角膜緣皮樣囊腫，皮脂瘤，斜視，眼缺損，內眥贅皮瞼裂外下斜，上瞼下垂或缺損，脈絡膜缺損，角膜外側緣的球結膜上有皮樣囊腫或脂肪皮樣囊腫等。②耳部畸形。副耳，小耳，耳前瘺管，耳前皮贅，外耳道狹窄或閉鎖，口角及耳屏連線上有瘺管或盲端瘺孔等。③寰枕融合、部分或者全部頸椎的骨融合、椎骨破碎、楔形骨、半椎骨、頸胸椎側凸、S1腰化、脊柱裂、脊膜脊髓膨出。④顏面畸形。顏面左右不對稱，面橫裂或巨口畸形，單側顴骨、上下頜骨、顥頜關節發育不良，小頜，高顎弓，反咬合，唇腭裂或面橫裂等。Goldenhar綜合征的診斷仍依賴于患者的臨床表現，絕大多數學者認為應以耳畸形為基本線索:小耳和副耳，僅有耳前凹或耳前贅是最低標準。診斷Goldenhar 綜合征至少包含以下2 點:①耳發育不全;②半側顏面短小;③面斜裂;④眼球皮樣囊腫和/或上跟瞼缺損;⑤脊柱畸形。本病例特殊面容、面部不對稱、雙耳發育異常、耳前贅、雙眼胬肉，脊柱畸形，符合Goldenhar綜合征的臨床表現［4-6］。

由于沒有統一的診斷標準，Goldenhar 綜合征必須與第一、二腮弓發育異常的其他綜合征相鑒別，常見的有:①Treacher Collins 綜合征。最常見的臨床特征是反先天愚型樣眼裂下斜、眼瞼缺損、小頜、小耳畸形和耳部其他畸形、顴弓發育不良和面橫裂等。②Nager 綜合征。是一種罕見的以面部及肢體畸形為主的疾病。以面部畸形(外耳異常、小頜畸形)和肢體發育障礙(肢體橈側缺陷，拇指和/或其他手指缺如)為特點。罕有脊柱發育異常。很多患兒會同時合并其他器官、組織的發育異常，如先天性心臟疾病。③Pierre Robin 綜合征。是一種由胚胎發育障礙引起的常染色體顯性遺傳疾病，臨床表現為先天性小下頜、舌后墜、吸氣性呼吸道梗阻三聯征，同時伴喂養困難和呼吸困難。部分患兒還出現顱面部、肌肉骨骼、心血管等系統的畸形［7］。

Goldenhar 綜合征的治療主要是通過外科手術干預，幼兒期手術預后效果較好。對于脊柱側凸的矯形，術前應對患者全身各個系統進行檢查，以評估因其他器官畸形造成的手術風險。

［1］Martelli H Jr，Miranda RT，Fernandes CM，et al.Goldenhar syndrome:clinical features with orofacial emphasis［J］.J Appl Oral Sci，2010，18(6):646-649.

［2］Linder M，Fittschen M，Seidmann L，et al.Intrauterine death of a child with Goldenhar syndrome:a case presentation and review of the literature［J］.Arch Gynecol Obstet，2012 ，286(3):809-810.

［3］黃雪霜，張建湘.Goldenhar 綜合征的研究現狀［J］.中國優生與遺傳雜志，2006，14(11):123-124.

［4］Jakobiec FA，Pineda R，Rivera R，et al.Epicorneal polypoidal lipodermoid:lack of association of central corneal lesions with goldenhar syndrome verified with a review of the literature［J］.Surv Ophthalmol，2010，55(1):78-84.

［5］Horbelt CV.A review of physical，behavioral，and oral characteristics associated with Treacher Collins syndrome，Goldenhar syndrome，and Angelman syndrome［J］.Gen Dent，2008，56(5):416-419.

［6］Ottaviano G，Calzolari F，Martini A.Goldenhar syndrome in association with agenesia of the internal carotid artery［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2007，71(3):509-512.

［7］Senggen E，Laswed T，Meuwly JY.First and second branchial arch syndromes:multimodality approach［J］.Pediatr Radiol，2011，41(5):549-561.