國產無聚合物紫杉醇微孔載藥支架與雷帕霉素涂層支架對比治療急性心肌梗死

彭育紅，汝磊生，王冬梅，趙玉英，張 莉，孫家安

隨著藥物洗脫支架在介入治療中的應用，支架內血栓形成的風險越來越受到臨床醫生的重視，尤其是晚期支架內血栓形成 （late stent thrombosis，LST）。盡管支架內血栓形成的發病率較低，但其后果卻是災難性的，病死率高達20%～40%，60%～70%出現非致死性心肌梗死［1］。國產無聚合物紫杉醇微孔載藥支架是一種新型無聚合物的紫杉醇微盲孔載藥支架，本研究旨在比較紫杉醇微孔載藥支架與雷帕霉素藥物洗脫支架治療急性心肌梗死的臨床療效、安全性和效價比，從而指導臨床應用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年1月—2012年1月，我院收治急性心肌梗死患者115例。患者入選標準：①持續胸痛 >30 min，服用硝酸酯類藥物不能緩解；② 至少2個相鄰的胸導聯ST抬高≥0.2 mV或肢體導聯ST段抬高 ≥ 0.1 mV；③ 胸痛發作 ≤ 12 h；若 >12 h，胸痛仍持續或ST段持續抬高者；④若ST段無抬高，心肌酶學符合AMI診斷標準者。排除標準：①應用溶栓藥物的患者；②估計預期壽命<1年者；③不能應用抗血栓藥物（阿司匹林、氯吡格雷和肝素）的患者。所有患者在術前均簽署知情同意書。根據植入支架類型不同分為紫杉醇微盲孔載藥支架（垠藝）組45例和雷帕霉素藥物洗脫支架（樂普）組70例。兩組患者基本臨床情況，包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病和高脂血癥，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者基本臨床情況比較 例（%）

1.2 方法

入選后立即急診行經皮冠狀動脈介入治療，術前患者均口服氯吡格雷600 mg，阿司匹林300 mg，穿刺動脈后采用Judkins法進行冠狀動脈造影 （美國Philip公司），術中靜脈注射普通肝素1000 u/kg體重，以后每小時追加1000 u。術后給予雙重抗血小板和抗凝治療，氯吡格雷75 mg，1次/d，阿司匹林100 mg，1次/d。根據患者體重，給予皮下注射低分子肝素鈉注射液1ml，每8～12 h 1次。同時治療高血壓和糖尿病。

根據冠狀動脈造影行介入治療，血栓負荷大者給予血栓抽吸及鹽酸替羅非班氯化鈉注射液靜脈注射后泵入。

1.3 術后隨訪

術后所有患者均電話或門診隨訪，主要終點為支架內血栓形成、主要心血管不良事件（包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病變血運重建）。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 冠狀動脈病變特征及介入治療情況

垠藝組45例植入垠藝支架75枚，樂普組70例植入樂普支架110枚。兩組患者植入支架長度及支架直徑差異無統計學意義（P>0.05）。支架植入成功率均為100%。見表2。

表2 兩組冠狀動脈病變特征及介入情況的比較

2.2 隨訪

術后隨訪1年，垠藝組支架內再狹窄1例，樂普組2例，均行再次球囊擴張及支架植入，但組間差異無統計學意義（P>0.05），術后無支架內血栓事件發生，無心源性死亡，組間差異亦無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

急性心肌梗死是目前世界上危害最大的心血管病，近年來不斷有實驗證實，急性心肌梗死治療中采用藥物洗脫支架可預防支架內再狹窄，減少單純球囊擴張和金屬裸支架引起的再狹窄，改善預后，具有良好的遠期效果［1-3］，但雷帕霉素藥物洗脫冠狀動脈支架屬于有多聚物涂層的支架，有多聚物涂層的支架對防止內膜增厚有利，但對內皮修復和血管內皮功能恢復有較大的不利影響，延遲的內膜修復愈合情況被認為與LST的發生密切相關，可輕度增加晚期血栓形成的風險［4］。在一些試驗中甚至觀察到晚期貼壁不良發生率達10%，病理研究認為，晚期支架內血栓與藥物所致的血管內皮愈合延遲、聚合物殘留導致局部血管壁晚期炎癥反應有關［5］。 研究表明，高血壓、糖耐量異常、吸煙、因急性冠狀動脈綜合征入院、閉塞病變、分叉病變、彌漫長段病變、多支血管病變、植入長支架、多枚支架是患者發生支架血栓的相關因素［6］。所以，許多新型支架研究已成為焦點和熱點［7］，國產無聚合物紫杉醇微孔載藥支架是一種無聚合物的藥物支架，通過將藥物直接封裝于支架表面密布微米級蜂窩狀的小孔內，實現藥物的攜帶和釋放，能有效預防支架內再狹窄，同時避免聚合物導致的局部血管壁晚期炎癥反應，從而減少支架內血栓形成事件的發生，此支架為我國獨自研發，目前已有一些研究證實了國產垠藝支架在急性冠狀動脈綜合征、糖尿病患者中應用的有效性［8-9］。

本文對比了垠藝與樂普支架治療急性心肌梗死的效果，通過1年的臨床隨訪發現垠藝組支架內再狹窄1例，樂普組2例，均行再次支架植入，術后無支架內血栓事件發生，無心源性死亡。垠藝組與樂普組間的主要心臟不良事件發生率差異不明顯，說明無聚合物紫杉醇涂層支架在預防心血管事件方面同雷帕霉素藥物洗脫支架的療效相當，本研究進一步證實國產微盲孔載藥紫杉醇藥物洗脫支架在急性心肌梗死患者中應用安全、有效。

近期TAXUSOLYMPIA試驗1年結果顯示主要不良心臟事件發生率為4.1%，心源性死亡率為1.5%，心肌梗死率為1.5%，靶血管血運重建率為2.3%［3］。提示TAXUS紫杉醇藥物洗脫支架對預防支架內再狹窄有良好的療效。有研究表明，進口紫杉醇藥物支架（Taxus美國波士頓公司）對血管內皮功能也有影響，藥物可通過冠狀動脈壁的滋養動脈擴散影響支架近、遠端的內皮功能［10］。垠藝支架還有待于進一步研究，至少目前該支架與國產雷帕霉素支架比較無明顯差異。

紫杉醇微孔載藥支架藥物釋放后相當于裸支架，避免聚合物殘留導致內皮化不全，引起晚期支架內血栓的發生，但有可能增加遠期再狹窄的發生，所以可適當選用于較粗大血管，以降低再狹窄發生。本組病例的局限性在于沒有嚴格進行冠狀動脈造影隨訪，如能用冠狀動脈造影及血管內超聲隨訪觀察內皮生長情況，更有助于指導臨床應用。有關研究結果尚待大規模臨床試驗證實。如能證實無聚合物紫杉醇支架在急性心肌梗死中應用的安全性及可行性，可減少長期抗血小板藥物的應用，減少晚期支架內血栓的發生，避免給患者帶來災難性的后果，減輕患者及國家經濟負擔，降低出血風險，降低非心臟手術風險，避免醫療資源的浪費，具有極大的社會和經濟效益。

［1］Park KW，Cho YS，Chung JW，et al.One year clinical and six month angiographic results of drug eluting stents for ST elevation acute myocardial infarction：‘real world’ comparison between sirolimus-and paclitaxel-eluting stents ［J］.Int J Cardiol，2009，131：350-355.

［2］陳鴻武，馬禮坤，余 華，等.藥物洗脫支架治療急性心肌梗死的遠期療效觀察 ［J］.中國臨床保健雜志，2010，13：148-150.

［3］Stone GW，Lansky AJ，Pocock SJ，et al.Paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2009，360：1946-1959.

［4］Mcfadden EP，Stabile E，Regar E.Late thrombosis in drugeluting coronary stentsafterdiscontinuation ofantiplatelet therapy［J］.Lancet，2004，364：1519-1521.

［5］Joner M，Finn AV，Farb A，et al.Pathology of drug-eluting stents in humans：delayed healing and late thrombotic risk［J］.J Am Coll Cardiol，2006，48：193-202.

［6］丁雪燕，劉夙璇，秦永文.冠狀動脈西羅莫司洗脫支架植入術后晚期及超晚期支架內血栓形成的臨床研究［J］.介入放射學雜志，2012，21：1023-1027.

［7］趙 鋼，朱 偉，陸志剛，等.載有匹伐他汀的納米涂層支架的研究［J］.介入放射學雜志，2012，21：486-491.

［8］張 旗，田 祥，王培軍，等.國產垠藝支架在急性冠狀動脈綜合征急診介入治療中的作用［J］.陜西醫學雜志，2011，40：1598-1599.

［9］趙 燕，吳詠昕，龐明杰，等.國產垠藝支架在糖尿病小血管病變中的應用［J］.嶺南心血管病雜志，2009，15：470-471.

［10］葛 震，陳紹良，劉志忠，等.紫杉醇藥物支架對血管內皮功能的影響 ［J］.中國臨床藥理學與治療學，2008，13：563-568.