“二次補償”不能作為長久之策

文/陳樹國

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“二次補償”不能作為長久之策

文/陳樹國

陳樹國淮安市社會醫療保險基金管理中心主任、書記

近年來，許多地區實施了基本醫療保險二次補償（有的地區僅限城鎮居民醫保，有的地區也包括職工醫保），即在年末利用結余的統籌基金，對當年部分參保病人在已享受規定的基本醫療保險待遇基礎上進行再次補償。從各地實施情況來看，二次補償作為一種調控手段，對提高醫保基金使用率、提升參保人員特別是重特大疾病患者的醫療保障水平、保證參保人員最大程度受益是一種有益的嘗試。但具體分析各地的二次補償方案，均不同程度地存在一些難以克服的制度缺陷。

一是對現行醫保待遇政策產生沖擊。基本醫療保險的服務范圍和標準是根據藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準（簡稱“三目錄”）確定的，在“三目錄”范圍外的全部由個人自費，在“三目錄”范圍內的則分成甲類和乙類，乙類部分所發生的費用，扣除個人自付一定比例或一定數額以外的部分后，再與甲類部分合計按基本醫療保險的規定支付。目的是期望推進引導使用適宜的藥物和技術，從而利用有限資金去做更多有效治療。但大部分地區的二次補償方案對參保人員個人自付的醫療費用不再區分甲類和乙類，這就與醫保待遇政策設計的初衷產生了沖突，弱化了通過“三目錄”分類來鼓勵引導使用適宜技術和藥物的效果。甚至部分地區在醫保結算系統程序設計時，由于將采取最高限額標準的住院床位費以及心臟起搏器、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料等高于限額以上的部分也納入個人自付費用進行分類和統計（因其屬于基本醫療保險支付部分費用的類型），形成二次補償后實際放寬了住院床位費以及部分材料的支付標準。二次補償也弱化了引導參保人員在基層醫療機構診療而制定的對不同層級醫療機構的差別支付機制。按照人力資源社會保障部的要求，對基層醫療機構、二級和三級醫院政策規定的支付比例的差距要加大到10%以上，但在實施二次補償后根據補償比例其差距也相應縮少。

二是二次補償方案的不規范和隨意性使公平性缺失。部分地區的二次補償方案對低保、特困、重殘等參保人員的補助比例高于其他人員（有的定為10%，有的甚至更高），把基本醫療保險與醫療救助二者相互混淆，有悖參保人公平受益的原則；有的地區二次補償僅限于住院醫療費用，對惡性腫瘤門診放化療、腎衰竭透析等門診特殊病種的醫療費用不予二次補償，不僅有失規范和公平，也會引導特殊病種患者住院治療；二次補償受基金結余水平的影響較大，結余過多則有，過少則無，缺乏一定的政策穩定性，勢必造成同一疾病年底出院和下年初出院待遇的不一樣，產生新的不公平現象。

三是與企業補充醫療保險以及特困人員醫療救助不能有效銜接。企業補充醫療保險是在基本醫療保險制度支付的待遇以外，對個人負擔的醫藥費用進行適當補助，以減輕參保人員的醫療費負擔，但醫保經辦機構在不能也無法掌握參保人員是否參加補充醫療保險的情況下，只能依據二次補償方案計算的補償數額進行發放，造成這部分人員所在單位只能按二次補償前個人承擔的費用計算補助的額度，使待遇計算重復，部分補充醫療保險待遇較高企業的參保人得到的補償款甚至高于個人支付的全部醫療費用。醫療救助對象也存在類似的情況。

四是效率低下。二次補償一般是在下年初（最早在當年年底）實施，制度的時效性嚴重滯后，甚至少數參保人員已經病故后才由繼承人領取二次補償款，失去了醫療保障應有的效用。同時二次補償款的發放難度較大，經辦機構在不掌握相應賬戶的情況下無法直接劃撥，再加上信息、宣傳方面的原因，部分應享受二次補償的參保人員對二次補償方案并不知情，申領率不能令人滿意。據了解，某市2012年二次補償款至今仍有三分之一以上的受益人尚未申領。

實施二次補償只能作為提高基金使用率的臨時性調控手段，其根本原因在于原先設置的醫療保險支付比例、起付線、封頂線和共付比例不夠科學合理，屬于不得已而為之的一種權宜之計，且實施后引發出新的問題，局限性較大。因此，在實踐中應盡量減少二次補償的應用，更不能作為基本醫療保險的長期措施。唯有依賴于制度的規范和政策的合理，才是完善基本醫療保險制度的長久之策，才是惠民生的重要保障。