肝功能狀態對晚期肝癌介入治療生存期的影響

劉紀營，金潔，管生，馬南，李明省，胡小波，陳振，劉朝，王子博

目前，肝動脈化療栓塞術（TACE）被認為是不可切除肝癌的標準治療方法之一［1］，但是，用于進展期肝細胞癌（BCLC-C）的治療，看法不一。TACE有潛在的導致部分患者肝功能不全的可能，最終難以延長該期患者整體生存期，因此未能被美國肝病協會推薦用于肝癌BCLC-C的治療，但有報道顯示，與最好的保守治療相比，即使肝細胞癌出現肝外轉移或血管侵犯，TACE亦能夠使部分患者獲益［2-5］。因此，為了使BCLC-C患者從TACE治療中獲益，TACE與其他治療后生存期的調查和對比研究就有重要臨床意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我科2009年1月至2010年6月，經臨床診斷BCLC-C并行TACE治療的患者74例。其中男59例，女15例。年齡20～74歲，平均＜56歲。術前Child-Pugh A級62例（平均TACE治療2.1次），Child-Pugh B級12例（平均TACE治療1.2次）。Child-Pugh A級中12例曾接受TACE、2例接受過外科治療。Child-Pugh B級中2例接受過TACE、1例接受過外科治療。兩組患者臨床特征對比見表1。生存期定義為從確診肝癌晚期，并行TACE治療開始至患者死亡。入組患者同時滿足以下條件：①BCLC-C；②Child-Pugh A或B級；③血小板計數＞60×109/L；④無活動性感染。有以下任何一項均予排除：①凝血功能下降嚴重且不能糾正。②門脈血流為離肝血流或者門靜脈閉塞且無充分的側支代償。③廣泛轉移，預期生存期不能延長。④腫瘤體積超過肝臟體積的70%。⑤同時合并其他惡性腫瘤。術前常規查轉氨酶、血清膽紅素、PT、AFP、吲哚菁綠15 min滯留率（ICG-R15），以及增強CT或增強MRI。肝癌TACE后肝功能衰竭定義為TACE后2周Child-Pugh評分上升≥2，血清膽紅素上升≥34μmol/L，并新近形成腹水，或出現肝性腦病［6］。

表1 不同Child-Pugh肝功患者臨床特點對比一覽表

1.2 方法

1.2.1 TACE根據增強CT和MRI及術中DSA造影，明確腫瘤所有供血血管，分別超選擇栓塞。術中用藥按照吡柔比星、順鉑、絲裂霉素和超液化碘化油40 mg∶40 mg∶4 mg∶20 ml比例混合，制成混懸液，然后把混懸液緩慢注入腫瘤供血血管。依據腫瘤的大小、數目，血管狀態及肝功能儲備情況，追加碘化油（術中最大劑量不超過30 ml）、栓塞顆粒或明膠海綿，直至腫瘤供血動脈血流中斷。術中，首先處理明顯的動靜脈瘺，然后進行化療栓塞，或者把微導管超選擇至動靜脈瘺遠端先化療栓塞，最后行動靜脈瘺治療。

1.2.2 隨訪所有患者TACE后，均進行了隨訪。全部患者均在TACE術后每1～2個月檢查肝功能、PT、AFP、增強CT或MRI。根據患者AFP變化、肝功能儲備及病灶殘存及復發情況，決定是否再次TACE治療。Child-Pugh A級組平均TACE治療2.1次，Child-Pugh B級平均TACE治療1.2次。隨訪至患者死亡或截止至末次隨訪日期2012年8月。

1.3 統計分析

Child-Pugh A和B兩組臨床特點應用均值±標準差表示。兩組參數差異性用χ2檢驗。Kaplan-Meier計算生存曲線。P＜0.05認為有統計學差異。采用SPSS17版本統計軟件處理所有數據。

2 結果

74例患者平均隨訪7.1個月（范圍1～46個月），68例死亡。隨訪期病死率為91.9%，中位生存期為8.2個月（范圍7～1 380 d），兩組生存曲線如圖1所示。Child-Pugh A級 與B級中位生存期分別是8.5個月（95%CI：7.7～9.3個月）和2.5個月（95%CI：2.4～2.6個月），P=0.002。A、B兩組3、6、9、12和24個月生存率分別為85%、60%、31%、17%、11%和33%、17%、17%、8%、0%。

Child-Pugh A與B組患者肝功能衰竭的發生率分別為4.8%（3/62）和75%（9/12），ICG-R15＜20%與≥20%患者出現肝功能衰竭的發生率分別為6.9%（4/58）和56.3%（8/16）。Child-Pugh B與ICG-R15≥20%預測BCLC-C TACE治療后肝功能衰竭的價值如表2所示。1例肝功能衰竭患者于TACE后1個月內死亡，其相關病死率為8.3%（1/12）。

表2 Child-Pugh與ICG-R15預測進展期肝癌TACE治療后肝功能衰竭的價值

3 討論

目前，肝癌的臨床治療現狀仍然是許多患者在初診時已屬晚期［1］。臨床上口服索拉菲尼已為晚期肝癌的標準治療［6-7］。TACE是BCLC-C治療可選擇的方法［8］。晚期肝癌雖經同樣治療，但其預后生存期差異頗大［5，9-15］，探其原因與患者腫瘤負荷和肝功能儲備有關［11］。

在BCLC-C TACE治療中，依據肝功儲備再加以分層，值得探索。TACE最常用的評價肝功能標準是Child-Pugh分級［12］，通常認為Child-Pugh A和B級患者能夠耐受TACE手術。同時，Child-Pugh又是預測肝細胞癌預后的較可靠指標［13］。董家鴻等［14］對門脈癌栓的BCLC-C進行生存期的研究，發現Child-Pugh分層是非常有意義的預測因子。因此，利用Child-Pugh分層是必要的。

我們對BCLC-C TACE治療的回顧性研究顯示，Child-Pugh A級與Child-Pugh B級中位生存期的差異明顯。本研究中TACE治療BCLC-C，Child-Pugh A級患者生存期長于索拉菲尼治療BCLC-C的生存期，提示Child-Pugh A級的BCLC-C患者，通過TACE治療能夠生存獲益，但是，Child-Pugh B級患者生存期則相比很低。

盡管本研究中Child-Pugh B級患者較少，結果有一定的局限性，但是，此類進展期肝癌患者行TACE仍應當謹慎。據Chen等［15］報道，Child-Pugh B級患者肝動脈化療栓塞術后導致肝功能不全的發生率較高，平均應用11.8 ml碘油時發生率為84.2%，平均應用28.3 ml時發生率為92.3%，而在Child-Pugh A級患者中發生率分別為5.5%和5.9%。因此，能夠推斷TACE對Child-Pugh B級的患者造成肝功能的損傷較大，預后自然受到限制。

由于TACE造成術后肝功能衰竭，導致生存顯著差異，Grieco等［12］報道對TACE后無肝功能衰竭發生與出現肝功能衰竭患者隨訪12個月，病死率分別為16/17和47/81（P＜0.001），本研究結果也顯示BCLC-C患者，TACE前篩選較好的肝功能儲備，避免術后肝功能衰竭，對提高患者生存有重要價值。我們回顧性分析Child-Pugh與ICG-R15預測肝功能衰竭的價值見表2，Child-Pugh B敏感度、特異度及準確度略優于ICG-R15≥20%，對于二者及二者結合后能否作為BCLC-C TACE后肝功能衰竭的預測因子以及效果如何，有待于以后進一步的研究。

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