應(yīng)用品管圈減少動脈置管的非計(jì)劃性拔管

劉春燕 邵 琳 吳桂琴

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

應(yīng)用品管圈減少動脈置管的非計(jì)劃性拔管

劉春燕 邵 琳 吳桂琴

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

目的總結(jié)分析心外ICU患者在動脈置管之后發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因，研究品管圈對減少非計(jì)劃性拔管的作用和意義。方法確定以“減少動脈置管的非計(jì)劃性拔管”為品管圈活動主題，全體圈員按計(jì)劃按程序各盡其責(zé)開展活動。結(jié)果動脈置管的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率由開展品管圈活動前的10.3%降低到開展品管圈活動后的2.99%。結(jié)論通過開展品管圈活動，針對性地采取適當(dāng)?shù)姆婪洞胧軌蝻@著降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生概率。

品管圈；動脈置管；非計(jì)劃性拔管

非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指沒有得到醫(yī)護(hù)人員的同意，插管意外松落、醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)或者病患自行拔除等原因?qū)е碌牟骞苊撀洹Ｓ捎诜怯?jì)劃性拔管的發(fā)生往往會對治療造成嚴(yán)重影響，近年來，已受到醫(yī)護(hù)工作者的高度重視。

通過動脈置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，能夠更為精準(zhǔn)及時地反映患者血壓的動態(tài)變化，幫助分析病情；同時能夠反復(fù)采血從而更為便捷地進(jìn)行血?dú)夥治龊蜏y試相關(guān)血液樣本，在心外ICU進(jìn)行救治的心臟手術(shù)后患者及心血管急重癥患者大多需要運(yùn)用有創(chuàng)血壓監(jiān)測輔助治療。然而，由于動脈置管的應(yīng)用中可能發(fā)生諸如留置針脫落、穿刺處滲血、血栓形成或肢端缺血及感染等并發(fā)癥，會嚴(yán)重影響到疾病的診療，因此，本科室針對動脈置管的非計(jì)劃性拔管情況開展品管圈活動，同時，對2011年1月至2012年10月期間心外ICU行動脈置管患者的情況進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在心外ICU，2011年1月至2012年10月期間一共對327例患者進(jìn)行了有創(chuàng)血壓監(jiān)測（已排除死亡病例），從2011年10月開展了品管圈活動。2011年1月至2011年9月收治126例動脈置管患者，其中男62例，女64例，年齡在8個月～74歲，年齡≤7歲的有7例，年齡≥60歲的有15例；心臟直視術(shù)后患者109例，動脈瘤圍術(shù)期患者12例，另有5例為其他危重?fù)尵然颊撸坠茚樍糁脮r間為18～116h。開展品管圈活動之后，2011年10月至2012年10月期間收治的患者中有201例行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，其中男95例，女106例，年齡在1～85歲，年齡≤7歲的有5例，年齡≥60歲的有37例；心臟直視術(shù)后患者161例，動脈瘤圍術(shù)期患者29例，另有11例為其他危重患者，套管針留置時間為22～127h。

1.2 方法

品管圈（quality control circle，QCC）通常是指由相同、相近或互補(bǔ)的工作人員自愿自發(fā)組成的工作合作體，通過集思廣益、互助合作，按照一定的有序的活動進(jìn)程和規(guī)則，對自己的工作場所和工作職能進(jìn)行維持和不斷改善提高的活動。

本科室2011年1月至2011年9月收治126例動脈置管患者中UEX13例，發(fā)生率10.3%，嚴(yán)重影響病情觀察及疾病診療，減少動脈置管的UEX發(fā)生，勢在必行。全體圈員積極參與活動，通過現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，確定動脈置管的UEX要因，設(shè)定改善目標(biāo)，針對要因制定對策并實(shí)施，以有效減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生、提高醫(yī)療質(zhì)量。品管圈的主要對策包括：加強(qiáng)和患者及其家屬的溝通，了解患者需求；選擇合適的醫(yī)用材料；帶管時對患者進(jìn)行適度有效的鎮(zhèn)靜和約束；規(guī)范動脈留置針的固定方法，完善導(dǎo)管管理制度；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)工作，鞏固操作規(guī)范。

2 結(jié) 果

在心外ICU，2011年1月至2011年9月期間的126例動脈置管患者中有13例發(fā)生了非計(jì)劃性拔管，發(fā)生率為10.3%；開展品管圈之后，2011年10月至2012年10月的201例患者中有6例發(fā)生了非計(jì)劃性拔管，發(fā)生率為2.99%，超過5%的預(yù)期目標(biāo)，患者留置針移位、脫出的發(fā)生率較活動前也明顯下降。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 品管圈對減少動脈置管的非計(jì)劃性拔管的作用結(jié)果

3 討 論

3.1 原因分析

①患者方面：在非計(jì)劃性拔管中，患者自行拔管是主要原因之一，影響因素包括患者年齡和性別、精神狀態(tài)、意識水平、患者對置管的了解程度及自主活動等。躁動或意識不清、活動或者變換體位致使導(dǎo)管移位或脫出；病情較重、出現(xiàn)負(fù)面情緒從而自行拔管。通常情況下，意識不清和精神異常的患者的UEX發(fā)生率明顯高于意識和精神正常的患者。②醫(yī)護(hù)方面：醫(yī)師在置管時的留置針固定方式不當(dāng)，鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)；護(hù)士對導(dǎo)管等維持置管的物件固定及約束不到位；醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)不嫻熟，評估能力不足；醫(yī)患、護(hù)患之間溝通不佳，不能達(dá)到患者的舒適度；另外，ICU患者的病情危重且較多需要搶救，醫(yī)護(hù)人員的編制相對不足，欠缺護(hù)理風(fēng)險管理意識，管理制度不夠完善等均是導(dǎo)致UEX的誘因。③醫(yī)用材料：普通透明敷貼和膠布等容易被患者的汗液、局部滲液、滲血等污染，繼而減弱或失去粘性；器具材質(zhì)、置管位置等都會影響患者的心理情緒和舒適度，并且也會對醫(yī)護(hù)人員對導(dǎo)管的固定造成影響；病房中的儀器和醫(yī)療設(shè)備較多、噪音較大、環(huán)境相對嘈雜。

3.2 品管圈的應(yīng)用

①規(guī)范固定方法，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑：恰當(dāng)準(zhǔn)確的固定方法，能有效減少非主觀拔管的發(fā)生。全體圈員群策群力，找到適合的固定材料：3MHP透明敷貼和3M彈力膠帶。方法：評估患者臂圍，確定3M彈力膠帶長度（2/3～3/4臂圍），一般成人（10±2）cm，將3M彈力膠帶背面測量格在膠帶中間剪1個1×1.5cm觀察窗備用，動脈穿刺成功之后，采用3MHP透明敷貼進(jìn)行塑形和固定，將3M彈力膠帶觀察窗中心部位和穿刺點(diǎn)對準(zhǔn)接著向兩邊粘貼，適當(dāng)加力使膠帶兩邊覆蓋透明貼邊緣1～1.5cm左右，輕捏導(dǎo)管突起部塑形固定，最后加壓撫平整塊膠帶，保持膠帶不在穿刺點(diǎn)背面環(huán)繞及不貼到骨隆突處。使用近13個月201例，在防脫管及利于患者活動方面效果突出，成為本次品管圈活動中最有成效的措施之一。對需較長時間維持動脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，清醒患者應(yīng)加強(qiáng)溝通，取得配合；出現(xiàn)焦躁、恐懼等負(fù)面情緒時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，幫助減輕患者的不適感，從而減少這類患者有意識自主拔管情況的發(fā)生。②適當(dāng)宣傳教育，進(jìn)行心理護(hù)理：心外ICU患者可因病情重、與親人隔離等原因而出現(xiàn)焦慮、恐懼、憤怒甚至敵對等情緒化反應(yīng)，繼而導(dǎo)致患者發(fā)生不同程度的精神或行為反常，釀成非計(jì)劃性拔管，因此，加強(qiáng)和患者的有效溝通，詳細(xì)耐心地向患者及家屬解釋動脈置管的作用、意義及非計(jì)劃性拔管將造成的嚴(yán)重后果，為患者提供適時的心理安慰和支持，能夠較大程度防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。③規(guī)范操作流程，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)：規(guī)范操作流程，完善日常管理制度。加強(qiáng)對動脈置管的非計(jì)劃性拔管高危患者的護(hù)理和觀察，定期展開專業(yè)培訓(xùn)和考核，其中，特別需要加強(qiáng)對新進(jìn)護(hù)士的培訓(xùn)。主要培訓(xùn)內(nèi)容包括：a.理論培訓(xùn)：護(hù)理人員需熟練掌握非計(jì)劃性拔管的概念和危害、常見發(fā)生原因、可能導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的各種因素；b.評估能力培訓(xùn)：包括對動脈置管患者的意識、精神、鎮(zhèn)靜劑安全使用情況及非計(jì)劃性拔管高危人群等的判斷和評估能力的培訓(xùn)；c.操作技術(shù)培訓(xùn)：包括固定技巧、約束方法、溝通技能及非計(jì)劃性拔管后的及時處理等。d.定期開展醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)研討會，總結(jié)工作情況，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，找好預(yù)防措施。

4 總 結(jié)

品管圈的應(yīng)用能夠有效減少動脈置管的非計(jì)劃性拔管的發(fā)生概率，同時，在救治病患、提高效率、降低成本、減少失誤等方面都體現(xiàn)了它的優(yōu)勢，它不僅加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員解決問題的能力，提升了整個醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的工作積極性和集體榮譽(yù)感，也進(jìn)一步提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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1671-8194（2013）18-0222-02